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本文通过对 1992 - 2022 年美国烟草使用补充调查（TUS - CPS）数据分析，发现美国各州吸烟率差异将在 2035 年显著缩小，但不同年龄、性别、种族和教育程度间差异仍存。年轻人吸烟率快速下降，而 50 岁及以上人群下降缓慢，影响吸烟相关死亡率降低。
一、研究背景
吸烟与诸多健康问题紧密相关，尤其对 50 岁及以上人群影响显著。自 20 世纪 60 年代起，美国吸烟流行率大幅下降，推动了无烟目标的设定。美国政府实施了一系列控烟举措，如 2009 年通过《美国家庭吸烟预防和烟草控制法案》，授权食品药品监督管理局（FDA）监管烟草。各州也积极行动，实施香烟消费税等干预措施，部分州还开展了烟草控制项目。尽管如此，各州在烟草控制支出和香烟价格上存在较大差异，导致吸烟流行率、吸烟相关发病率和死亡率也不尽相同。同时，不同年龄、性别、种族、民族和教育程度人群的吸烟情况也有所不同。本研究旨在利用全国烟草监测系统数据，分析 1992 - 2022 年美国各州吸烟行为的变化趋势，探究不同社会人口学亚组的吸烟差异，预测 2035 年各州吸烟流行率，并与推荐目标进行对比。
二、研究方法
- 数据来源：研究数据来自美国人口普查局当前人口调查的烟草使用补充调查（TUS - CPS），该调查每 3 年左右进行一次，样本量大且具有代表性。数据收集时间跨度为 1992 - 2022 年，分析时间为 2024 年 6 - 10 月。
- 研究结果：研究将当前吸烟者定义为报告每天或偶尔吸烟的人群。通过调查获取各州不同年份的吸烟流行率，并收集受访者的年龄、性别、教育程度、种族和民族等社会人口学信息。
- 统计分析：运用 R 统计软件计算各州和全国吸烟流行率及其 95% 置信区间，采用非线性方法（自回归积分滑动平均模型 ARIMA 和指数平滑模型 ETS）对流行率数据进行建模和预测。为处理缺失数据，使用线性样条插值法进行插补。将美国 50 个州和哥伦比亚特区按 1992 - 2001 年平均吸烟流行率分为三个三分位数组，对比不同组间吸烟流行率变化，并进行敏感性分析，对比基于吸烟流行率和州人均香烟销售量两种指标下，2035 年达到目标吸烟水平的情况。
三、研究结果
- 研究对象基本信息：共分析了 1770442 名受访者数据，其中女性占 56.3%，非西班牙裔黑人占 9.1%，西班牙裔占 8.3%，非西班牙裔白人占 78.0%。年龄分布中，35 - 49 岁人群最多，占 29.6%；54.3% 的受访者接受过大学教育。
- 各州吸烟流行率变化：1992 - 2001 年，美国平均吸烟流行率为 22.8%，各州差异较大，从犹他州的 14.8% 到肯塔基州的 30.6% 不等。到 2022 年，全国吸烟流行率降至 9.4%，各州仍存在显著差异，夏威夷最低为 1.4%，爱荷华州最高达 16.0% 。不同三分位数组间，1992 - 2001 年和 2022 年的吸烟流行率置信区间均不重叠。预测到 2035 年，全国吸烟流行率将降至 4.9%，各三分位数组流行率差异缩小，分别为 3.8%、5.1% 和 6.6%。届时，预计只有夏威夷州吸烟流行率显著低于全国平均水平，部分小人口州则显著高于平均水平。
- 吸烟流行率变化趋势及预测：从地图上看，1992 年多数州吸烟流行率高于 20%，之后逐渐下降，2022 年多数州低于 10%，预计 2035 年几乎所有州吸烟流行率进一步降低，西部地区大部分低于 5%。分组分析显示，2001 - 2022 年，三个三分位数组吸烟流行率下降幅度相似，但变化模式不同，导致预测的下降速率存在差异，预示着到 2035 年流行率差距将缩小。
- 社会人口学亚组吸烟流行率变化：在 2001 - 2002 年至 2018 - 2022 年期间，18 - 24 岁人群吸烟流行率下降最快，且在吸烟率最高的三分位数组（tertile 3）下降速度显著快于最低组（tertile 1）。然而，由于 50 岁及以上人群在 tertile 1 的下降速度是 tertile 3 的两倍，总体年龄效应不显著。此外，性别、种族和民族、教育程度等因素在不同三分位数组间的吸烟流行率下降差异不显著，这些社会人口学变量亚组间的流行率差异预计在 2035 年仍将存在。
- 敏感性分析结果：基于吸烟流行率预测，2035 年只有加利福尼亚州、犹他州、科罗拉多州和夏威夷州吸烟流行率显著低于 5% 的目标水平。基于州人均香烟销售量的先前研究也确定了 4 个州（犹他州、加利福尼亚州、纽约州、华盛顿州）预计 2035 年销售量低于目标水平，其中犹他州和加利福尼亚州在两种指标下均低于目标，而夏威夷州和科罗拉多州在流行率指标下低于目标，但在销售量指标下高于目标；纽约州和华盛顿州则相反。
四、讨论
- 主要研究发现：本研究表明，美国各州吸烟流行率差异在 2035 年将大幅缩小，全国吸烟流行率接近 5%，但不同年龄、性别、种族和民族、教育程度间的差异依然存在。吸烟率历史较高的州，年轻成年人吸烟流行率下降幅度更大，但 50 岁及以上人群下降缓慢，这可能会延迟这些州吸烟相关死亡率的降低。
- 与其他研究的差异：本研究基于 TUS - CPS 系统的 2022 年美国吸烟流行率估计值，显著低于美国国家健康访谈调查（NHIS）的报告。尽管两个系统使用相同问题评估吸烟流行率，但方法学差异，如 TUS - CPS 侧重于州和国家估计，而 NHIS 专注于国家估计，可能是造成差异的原因。
- 不同指标预测差异的原因：在预测 2035 年达到目标吸烟水平时，基于吸烟流行率和州人均香烟销售量两种指标存在差异。部分州如夏威夷，由于地理隔离和大量旅游业，吸烟流行率低但销售量高；纽约州和华盛顿州因高香烟税，居民可能在其他地方购买香烟，导致销售量低但流行率难以显著低于目标。
- 研究的优势与局限：本研究的优势在于使用了具有长期追踪数据的美国州和全国代表性监测系统。然而，该系统并非每年提供估计值，需要对缺失年份进行插补，且统计调整无法完全消除缺失数据的影响。敏感性分析虽表明缺失数据对整体预测影响较小，但仍不能完全排除。
五、结论
美国各州吸烟流行率正在快速下降，各州间的主要差异逐渐消失。但在 2001 - 2022 年，吸烟率差异缩小与性别、种族和民族、教育程度的变化率无关。高吸烟率州年轻成年人吸烟流行率的大幅下降，有望长期影响吸烟率，但 50 岁及以上人群吸烟率下降缓慢，可能会延迟这些州吸烟相关健康问题的改善。
