经颈动脉与经股动脉颈动脉支架置入术预防卒中的3年疗效比较：一项基于VISION注册研究的真实世界证据

这篇综述通过VISION注册研究（Vascular Implant Surveillance and Outcomes Network）比较了经颈动脉血运重建术（TCAR）与经股动脉颈动脉支架置入术（TF-CAS）的3年卒中预防效果。研究纳入10,519例患者（5,798例无症状/4,721例有症状），发现TCAR组3年卒中风险显著低于TF-CAS组（无症状组5.1% vs 9.2%；有症状组16.6% vs 20.9%），且差异主要源于围手术期（HR30天=2.09/1.57）。研究为缺乏RCT证据的TCAR提供了长期疗效数据，对颈动脉狭窄（carotid artery stenosis）的血运重建策略选择具有重要指导价值。

　　

研究背景与现状
颈动脉血运重建技术正经历重大变革。2023年10月美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）取消了对颈动脉支架置入术的严格联邦监管，将质量监督责任下放至各医疗机构。目前临床主要采用两种技术：经皮经股动脉颈动脉支架置入术（TF-CAS）和外科经颈动脉血运重建（TCAR）。虽然TF-CAS与标准颈动脉内膜切除术（CEA）的比较已有多个随机临床试验（RCT）验证，但TCAR尚未经过RCT评估，尽管全美已有超过600家中心开展该技术。

研究方法与数据来源
这项回顾性队列研究采用血管植入物监测与结局网络（VISION）的数据，该网络将血管质量倡议（VQI）注册中心的临床数据与医疗保险索赔数据相链接。研究纳入2016年10月至2019年12月期间接受颈动脉支架置入术的患者，排除了合并神经外科手术、非动脉粥样硬化性病变及同侧颈动脉闭塞等病例。最终纳入5,798例无症状患者（平均年龄74.6岁）和4,721例有症状患者（平均年龄74.2岁），其中TCAR组与TF-CAS组在人口统计学和基线特征上存在显著差异。

关键技术差异
TCAR通过颈部小切口直接穿刺颈动脉，采用血流逆转技术进行栓塞保护；而TF-CAS需经股动脉途径穿越主动脉弓，主要使用远端滤器栓塞保护。这种技术路线的本质区别导致围手术期卒中风险存在显著差异——TCAR可在病变操作前就建立栓塞保护，而TF-CAS必须在病变穿越后才能部署保护装置。

主要研究发现
在无症状患者中，TCAR组3年卒中风险为5.1%，显著低于TF-CAS组的9.2%（HR=1.69）。这种优势主要体现在术后30天内（HR=2.09），31天至3年的风险差异无统计学意义。复合终点（卒中或死亡）风险TCAR组为22.6%，TF-CAS组为31.4%。有症状患者同样显示TCAR的优势：3年卒中风险16.6% vs 20.9%（HR=1.42），其中围手术期HR达1.57。敏感性分析（倾向评分匹配、工具变量分析和竞争风险模型）均验证了主要结果的稳健性。

临床意义与机制探讨
研究首次通过真实世界数据证实TCAR在长期卒中预防上的优势，这种优势主要源于技术特性：①避免主动脉弓操作减少栓塞风险；②血流逆转技术提供更早的栓塞保护。值得注意的是，研究中观察到的卒中风险高于既往RCT报道，这可能反映真实临床实践中操作者水平参差不齐的现实情况。随着FDA于2022年将TCAR适应症扩展至标准风险患者，这些发现为临床决策提供了重要依据。

研究局限性与展望
作为观察性研究，尽管采用多种统计方法控制混杂因素，但仍存在未测量混杂的可能。此外，研究仅纳入医疗保险患者，结果外推需谨慎。卒中事件的识别部分依赖索赔代码，可能存在误分类。未来需要设计严谨的RCT来验证这些发现，并进一步探索不同技术对特定亚组患者（如超高龄、复杂主动脉弓解剖等）的适用性。

临床实践启示
对于考虑颈动脉支架置入术的患者，TCAR可能是更优选择，特别是围手术期卒中高风险人群。临床医生需综合评估患者解剖特征、手术耐受性和长期预后预期，在严格掌握适应症的前提下个体化选择血运重建策略。随着监管环境变化，医疗机构需要建立内部质量监控体系，确保新技术应用的安全性和有效性。