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本文聚焦美国医疗保险和医疗补助服务中心 2023 年推出的责任医疗组织实现公平、可及和社区健康（ACO REACH）计划。研究对比该计划参与者与其他项目及总体医保受益人的特征，发现 ACO REACH 首年未吸引高社会风险人群，这或影响其减少医疗不平等的成效。
一、研究背景
在医疗领域，公平地获取医疗服务、保障医疗质量以及实现良好的健康结局，对于不同人群而言存在着诸多阻碍。由于种族、民族、社会经济地位和地理位置等因素，部分人群在社会风险方面较为脆弱，他们面临着系统性和结构性的医疗障碍，由此导致的医疗不公平问题愈发严重。像美国印第安人和阿拉斯加原住民、黑人、西班牙裔人群，低收入者，生活在社会脆弱性高的地区以及农村地区的人们，往往承受着沉重的慢性疾病负担，住院率、急诊使用率和死亡率都居高不下，所以急需探索减少这些医疗不平等的策略。
美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）致力于改善这一状况，推出了一系列新型替代支付模式，其中责任医疗组织实现公平、可及和社区健康（ACO REACH）计划于 2023 年 1 月启动。该计划是 CMS 重新聚焦健康公平的核心举措，与以往的责任医疗组织（ACO）项目不同，它首次明确将公平作为重点和优先事项 。此前那些没有明确公平导向的基于价值的支付模式和替代支付模式，在改善医保项目中边缘化患者或临床医生的公平性方面成效不佳。而 ACO REACH 计划旨在推进健康公平，让服务不足的社区也能享受到 ACO 的益处。它做出了诸多创新改变，例如考虑到社会高风险人群实现良好健康结局的成本可能更高，会为服务高比例弱势群体的 ACO 提高绩效年度基准；要求 ACO 收集健康相关社会需求的数据，并围绕高优先级人群制定健康公平计划 。然而，这些改变能否吸引更多照顾高社会和医疗风险受益人的临床医生、医疗机构参与，以及是否能切实减少种族、民族和其他方面的医疗不平等，仍是未知数。评估该计划在短期内能否扩大医疗服务可及性至关重要，这不仅关系到计划本身的成效，也能为解决医疗不平等问题提供重要经验。
二、研究方法
研究人员从医疗保险慢性病数据仓库获取参与 ACO REACH 和医疗保险共享储蓄计划（MSSP）的 ACO 信息，通过受益人归因文件确定归属于这两个计划的受益人。由于两个计划的受益人归因方式不同，研究人员将 2022 年 1 月 MSSP 的受益人（2023 年根据 2022 年就诊情况追溯归因）与 2023 年 1 月 ACO REACH 的受益人（2023 年根据 2022 年就诊情况前瞻性归因）进行对比。通过将归因文件与医疗保险参保数据库关联，获取患者的居住县、年龄、性别、种族和民族等特征信息，其中种族和民族的识别采用研究三角研究所（Research Triangle Institute）的种族编码方式。研究还利用这些参保数据对受益人获得医保资格的原因、是否同时参加医疗补助计划（dual enrollment）、是否居住在农村地区进行分类，并借助县社会脆弱性指数（SVI）评估当地社会经济脆弱性，运用慢性病数据仓库算法识别合并症 。
该研究获得了华盛顿大学医学院人类研究保护办公室的批准，并遵循加强流行病学观察性研究报告（STROBE）指南。鉴于数据已去识别化，研究豁免了知情同意的要求。
为了描述参与 ACO 的临床医生和组织的特征，研究人员在 ACO REACH 提供者归因文件中确定个体临床医生和组织的国家提供者标识符（NPIs）；对于 MSSP，则在税务识别号（TIN）内确定 NPIs ，每个 TIN 视为一个医疗机构。通过将 NPIs 与国家计划和提供者枚举系统关联，获取临床医生的年龄、性别、专业和地点等公开信息，并依据文献和常见预期类别，利用主要分类代码将 NPIs 分为医生类别（如 MD 和 DO）、非医生类别（如 MSW、RN）和组织类别。
在统计分析方面，研究人员首先使用 Pearson χ2检验比较受益人特征。对于 ACO REACH 和 MSSP 的 ACO，研究人员对比了参与者数量、覆盖的独特州和邮政编码数量、风险分担、福利增强等关键特征。由于部分组织特征类别不互斥且项目间存在差异，无法进行正式统计检验。为更真实地描述参与者分布情况，研究人员计算了 95% ACO 参与者覆盖的独特州和邮政编码数量，绘制直方图并计算中位数，还采用人口金字塔图的方法绘制 SVI 分布（以 5% 为增量）。研究使用 SAS 9.4 版和 R Studio 4.4.1 版软件进行分析。
三、研究结果
（一）受益人特征
2023 年，在整个按服务收费的医疗保险计划中，共有 35801118 名受益人，其中女性占 52.8%（18911213 人），美国印第安人或阿拉斯加原住民占 0.5%（163706 人），亚裔或太平洋岛民占 3.5%（1251553 人），黑人占 8.2%（2952244 人），西班牙裔占 6.7%（2396771 人），白人占 77.2%（27642765 人），其他种族（包括未明确列出种族、自我认定为多种族的人）或未知种族占 3.9%（1394079 人） 。132 个 ACO REACH ACO 共有 1958881 名受益人，456 个 MSSP ACO 共有 11340987 名受益人。
与总体医疗保险受益人相比，ACO REACH 的受益人在大多数社会人口学特征方面风险更低。ACO REACH 的受益人年龄更大，85 岁及以上的比例为 14.2%，而总体受益人为 10.3%，标准化均数差（SMD）为 0.44；白人比例更高，为 80.2%，总体受益人为 77.2%；黑人或西班牙裔比例更低，分别为 5.9% 和 5.8%，总体受益人中这两个比例分别为 8.2% 和 6.7%，SMD 为 0.24。ACO REACH 的受益人因残疾获得医疗保险资格的可能性略低（15.2% 对比 17.6%），同时参加医疗补助计划的频率也稍低（15.1% 对比 15.8%），SMD 为 0.07。此外，他们居住在农村地区的可能性明显更低（3.9% 对比 8.4%），基于 SVI 居住在高脆弱地理区域的可能性也略低（27.7% 对比 29.4%），SMD 分别为 0.19 和 0.08 。但 ACO REACH 的受益人患所研究的 10 种慢性病的可能性比按服务收费的总体人群更高。
对比 ACO REACH 和 MSSP 的受益人，两者在年龄、种族和民族、因残疾获得资格、双重注册等方面差异较小。ACO REACH 的受益人在社会人口学风险指标方面略高于 MSSP 的受益人，不过两组的医疗合并症相似。
（二）ACO REACH 的 ACO 特征
ACO REACH 的 ACO 规模往往比 MSSP 的 ACO 小，平均（标准差）每个 ACO REACH 的受益人数为 14840（17861）人，而 MSSP 的 ACO 为 24870（29910）人 。在临床医生方面，6% 的 ACO REACH 的 ACO 参与临床医生数量在 50 人及以下，8% 在 51 - 100 人之间，而 MSSP 的 ACO 中这两个比例分别为 1% 和 4% 。ACO REACH 的 ACO 地理覆盖范围也更小，其 95% 的 NPIs 覆盖的邮政编码中位数（范围）为 231（9 - 2211）个，覆盖的州中位数（范围）为 18（1 - 50）个，而 MSSP 的 ACO 分别为 674（13 - 4302）个和 32（1 - 50）个 。82% 的 ACO REACH 的 ACO 选择了较高风险的风险分担选项，高于 MSSP 的 ACO（67%）；并且更多 ACO REACH 的 ACO 选择了豁免 3 天熟练护理机构规则（79% 对比 35%）。
在 ACO REACH 的 ACO 特有特征方面，84 个（64%）ACO REACH 的 ACO 是从之前的全球和专业直接签约模式保留下来的。105 个（79.6%）是标准 ACO，14 个（10.6%）被归类为高需求 ACO（专注于特定的高医疗风险人群），13 个（9.8%）是新进入的 ACO（缺乏之前的 ACO 经验） 。这些 ACO 最常用的按人头付费机制是初级保健按人头付费和预付款选项的组合（132 个中有 64 个，占 48.5%） 。福利增强措施应用广泛，其中 B 部分费用分担是最常用的福利增强措施，101 个（76.5%）ACO REACH 的 ACO 选择了这一措施，而临终关怀并发护理是最少被选择的，只有 46 个（34.8%）选择 。ACO REACH 的 ACO 在西部比 MSSP 的 ACO 更普遍，在中西部则较少。
ACO REACH 的 ACO 共有 224410 个 NPIs，其中临床医生占 86.1%（193119 个），组织占 13.9%（31291 个）；MSSP 的 ACO 共有 934131 个 NPIs，其中临床医生占 99.6%（930424 个），组织占 0.2%（1930 个），还有 0.2%（1777 个）缺少主要分类代码 。在与 ACO REACH 的 ACO 相关联的非组织提供者 NPIs 中，28% 被确定为初级保健医生，高于 MSSP 的 ACO（25%）和全国计划和提供者枚举系统中的非组织提供者（8%） 。ACO REACH 的 ACO 中外科专家的比例低于 MSSP 的 ACO（3% 对比 5%），但高于总体临床医生群体（2%） 。急诊医生的比例低于 MSSP 的 ACO（2% 对比 4%），高于总体临床医生群体（1%） 。ACO REACH 和 MSSP 的 ACO 中高级实践临床医生的比例相似（分别为 29% 和 27%），但均远高于总体临床医生群体（9%） 。两者中被归类为心理健康专业人员（社会工作者、临床心理学家）的临床医生比例较低，ACO REACH 的 ACO 中占 3%，MSSP 的 ACO 中占 2%，而总体临床医生群体中占 20% 。
四、讨论
研究人员对 ACO REACH 的受益人、组织和提供者特征进行评估，并对比了 ACO REACH、MSSP 和更广泛的医疗保险受益人的特征，发现 ACO REACH 的受益人在多个社会风险维度上的风险明显低于总体医疗保险受益人。这表明在项目开展的第一年，ACO REACH 至少在吸引服务高社会风险受益人的医疗机构参与方面，未达到预期目标。
尽管 ACO REACH 明确以公平为重点，但与更广泛的医疗保险受益人相比，其受益人在黑人或西班牙裔种族、残疾、双重注册、农村居住和 SVI 等社会风险维度上的风险更低。在大多数方面，ACO REACH 的受益人更类似于 MSSP 的受益人，而此前研究已表明 MSSP 的受益人社会风险低于总体医疗保险受益人。这引发了对该项目能否有效招募和服务社会风险因素最脆弱人群的担忧，进而可能限制其对改善医疗公平性的潜在影响 。虽然 MSSP 的受益人社会风险也较低，但 ACO REACH 明确致力于解决医疗差距问题，需要更全面的招募和项目实施方法。研究结果提示，可能需要前期投资，以鼓励临床医生参与 ACO REACH，目前 CMS 已开始采取相关措施，此外还可探索其他鼓励高风险群体参与的策略。
值得注意的是，ACO REACH 和 MSSP 的受益人在所有社会风险维度上风险较低，但记录的慢性病却比按服务收费的总体人群更多。一种可能的原因是，被纳入 ACO 需要与医疗系统有接触，因此会选择出当年患有慢性病或急性病的患者群体，且 ACO REACH 的受益人年龄更大，也支持这一假设。然而，这也可能暗示 ACO REACH 和 MSSP 中存在编码夸大的情况，由于 ACO 的补偿方式，编码夸大可能带来经济利益 。CMS 已引入编码增长上限，以限制 ACO REACH 和 MSSP 中的编码夸大现象，随着项目的发展，跟踪编码合并症的变化十分重要。
ACO REACH 的临床医生构成具有一定的积极意义，较高比例的初级保健医生和高级实践临床医生，显示出对团队式护理和护理协调的重视 。ACO REACH 参与者需完成公平计划和其他以公平为重点的项目要素，旨在激励创新护理服务，改善医疗公平性。但这些激励措施和人员配置安排能否带来有意义的健康结局改善或减少医疗不平等，仍有待观察，未来需要密切监测。
ACO REACH 参与者选择的按人头付费安排、风险分担选项和福利增强措施也值得关注。总体而言，ACO REACH 承担的风险比 MSSP 更高，在风险分担选项和向按人头付费转变方面均是如此。然而，只有约四分之一的 ACO REACH 的 ACO 选择了涵盖初级和专科护理的全护理成本按人头付费模式，其余则仅选择初级保健按人头付费。这可能意味着在与专科医生或医疗机构合作以更广泛地减少不必要的医疗利用方面，感知到的激励或机会较少 。也可能反映出临床医生对多重社会、行为和健康风险因素的受益人风险调整不足的担忧，这一问题在其他替代支付模式项目中已被充分记录 。对比选择全护理成本按人头付费和初级保健按人头付费的 ACO 的财务绩效，是未来研究的一个重要方向。
ACO REACH 中的福利增强措施应用较为广泛，除临终关怀并发护理外，近三分之二的 ACO REACH 的 ACO 选择了其他所有福利增强措施。部分福利增强措施明显考虑到公平性，如 B 部分费用分担豁免，使 ACO 能够为受益人承担部分费用分担，这对低收入人群是明显的福利 。其他措施对公平性的影响可能较为间接，例如，在使用高级实践临床医生方面给予更多灵活性，可能有助于需要更多社会工作或其他支持服务的受益人；豁免熟练护理机构服务的 3 天住院要求，ACO REACH 的 ACO 选择这一豁免的比例远高于 MSSP 的 ACO，这可以保护受益人免受住院时间不足 3 天但又需要康复护理却面临费用无保障的财务困境，从而减少不公平 。未来的定性和定量研究应探讨这些豁免如何促进创新和灵活的护理服务，以确定是否应更广泛地推行。
五、研究局限性
本研究存在一定的局限性。由于 ACO REACH 计划于 2023 年 1 月才启动，研究仅分析了一年的受益人注册数据，且未考察患者层面的结局。研究没有各组织公平计划或其选定的高优先级人群的数据。REACH 和 MSSP 的 ACO 在虚拟研究数据中心的项目文件中包含的组织信息存在差异，REACH 参与信息在 NPI 层面显示，而 MSSP 在 TIN 层面显示，这导致组织特征之间的比较无法进行正式检验，在解读结果时需加以注意。此外，在本数据集中，自我报告的种族和民族由研究三角研究所的种族代码分类，该代码识别非西班牙裔黑人和非西班牙裔白人受益人的有效性较高，但识别任何种族的西班牙裔、非西班牙裔美国印第安人和阿拉斯加原住民、非西班牙裔亚裔或夏威夷原住民或其他太平洋岛民受益人的敏感性较低，可能导致这些群体的种族和民族相关结果报告存在潜在偏差 。
六、研究结论
在这项横断面研究中，ACO REACH 的受益人社会风险特征明显低于一般按服务收费的人群。这突出了需要有针对性的干预措施，以增加健康差距高风险患者群体的参与度。弱势群体参与度不足，可能会限制 ACO REACH 计划其他公平要素在实现减少医疗不平等总体目标中的潜在影响。因此，政策和项目调整势在必行，以应对招募挑战，确保 ACO REACH 能有效服务最需要帮助的人群。
