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这篇综述通过分析全球疾病负担研究（GBD）2021 数据，揭示代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）全球流行趋势。1990 - 2021 年，MAFLD 患病人数翻倍，患病率上升。不同地区、社会人口学指数（SDI）组有差异，为防治策略制定提供关键依据。
引言
代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）的患病率在近几十年呈上升趋势，这与肥胖和 2 型糖尿病的日益增多相吻合。在中国城市人口中，MAFLD 的比例达 28.77%。尽管 MAFLD 进展为代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）的倾向较低，但因其高患病率，对肝脏相关健康构成重大威胁，已成为美国肝移植的第二大病因，在众多国家的流行趋势也引发全球关注。
评估 MAFLD 的全球负担至关重要，有助于利益相关者更好地了解该疾病，提高高流行地区的认知，并促进国际合作。然而，MAFLD 在不同国家和地区的患病率尚不明确，这主要是由于诊断方法多样，不同研究采用超声、计算机断层扫描、肝活检、基于实验室结果和体重指数（BMI）的诊断指标及国际疾病分类（ICD）等行政数据，且这些方法的一致性存在差异，同时北美、欧洲和东亚以外国家的数据有限。因此，研究利用全球疾病负担（GBD）研究数据，来阐述 MAFLD 在各国和地区的患病率。
方法
数据来源
GBD 研究是由健康指标与评估研究所协调的全球描述性流行病学方法，始于 1992 年，由世界银行与世界卫生组织合作发起。其数据可通过全球健康数据交换（GHDx）平台的交互式引用工具获取，网址为
http://ghdx.healthdata.org/ 。GBD 研究每年会利用标准化方法更新疾病的发病率、患病率、死亡率和伤残调整生命年（DALYs）等流行病学指标估计值，并定期融入数据、建模技术、估计方法和健康知识的改进成果，GBD 2021 涵盖 204 个国家和地区，遵循健康估计报告的准确透明指南，用户可在 GHDx 平台获取源材料记录，还能下载包含元数据、引用和数据应用细节的逗号分隔值（CSV）文件。
GBD 估计框架
GBD 框架、基本原理和估计方法在 GBD 2021 的重点出版物和协议中有详细阐述。MAFLD 自 2017 年被纳入 GBD 研究，作为慢性肝病的第五大病因（其他四个病因是乙肝、丙肝、酒精性肝病和其他病因） 。其疾病负担包括非酒精性脂肪肝无肝硬化、非酒精性脂肪肝伴肝硬化和非酒精性脂肪肝相关肝癌三个部分。GBD 2021 采用贝叶斯元回归技术 DisMod-MR 2.1 进行建模，该技术用于评估符合最低质量标准的疾病信息，能在全球、超区域、区域、国家和次国家（如适用）五个层次计算疾病估计值，较低层次的估计值由较高层次通过混合效应、非线性回归得出。
MAFLD 无肝硬化
对于非酒精性脂肪肝无肝硬化的情况，研究纳入的基于人群的研究需满足以下标准：样本量超 100；样本代表相应地区的一般人群；明确描述研究质量评估方法；无合并症相关的排除标准；通过超声或其他诊断成像技术诊断 MAFLD。由于此类患者通常无症状，研究主要纳入主动病例发现方法的研究，但部分亚洲在常规体检中进行超声检查且参与率高的研究也被纳入，因其与基于人群的随机样本无显著差异。研究排除医院行政记录或索赔数据，以及依靠血清酶水平或脂肪肝指数诊断 MAFLD 的研究，还会剔除与区域、超区域和全球结果相比呈现极端值的异常数据。之后应用 DisMod-MR 2.1 模型进一步分析数据，对于特定年份 - 年龄 - 性别 - 地区组合数据有限或无数据的情况，使用肥胖患病率和高空腹血糖的年龄标准化汇总暴露值（暴露的相对风险加权患病率）作为预测协变量进行结果预测。
肝硬化和 MAFLD 相关肝癌
肝硬化患病率的建模基于医院出院数据以及住院和门诊索赔数据。肝癌估计则依赖涵盖所有年龄组和性别的基于人群的癌症登记数据。采用 ICD - 10 的第 9 版和第 10 版代码对肝硬化和肝癌病例进行分类。为估计肝硬化和肝癌可归因于酒精、乙肝、丙肝、MAFLD/MASH 和其他因素等各种病因的比例，研究采用符合特定纳入标准的病例系列数据，采用比例法而非仅依赖个体 ICD 代码确定病因，因为 ICD 代码虽能识别肝硬化和肝癌，但无法区分其亚型。DisMod - MR 2.1 用于将上述比例协变量以及平均 BMI、肥胖患病率和 MAFLD 患病率纳入分析。
社会人口学指数（SDI）和地理区域
SDI 是反映发展状况的综合指标，范围从 0 到 1，与医疗保健结果相关，考虑了 25 岁以下总生育率、15 岁及以上个体平均教育水平和滞后分布的人均收入等因素。国家和地区被分为五个 SDI 五分位数组，即低、低 - 中、中、高 - 中和高组。在 GBD 研究中，国家和地区还基于流行病学相似性和地理邻近性被划分为 7 个超区域和 21 个区域，7 个超区域包括东南亚、东亚和大洋洲、撒哈拉以南非洲、南亚、拉丁美洲和加勒比、北非和中东、中欧、东欧和中亚以及高收入地区。本文中提及的国家和地区名称直接采用 GBD 研究中的名称。
数据分析和论文撰写
1990 年至 2021 年 MAFLD 负担数据从 GHDx 结果工具获取，网址为
http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool 。使用美国德克萨斯州大学站的 StataCorp 开发的 Stata 17.0 版本对数据库进行重组和可视化。华盛顿大学的机构审查委员会批准了 GBD 2021 研究，因使用去识别化数据，无需知情同意。年龄标准化估计通过采用 2021 年人口超 500 万的国家地区的年龄特异性比例分布创建标准人口年龄结构，使用所有国家 - 年份的非加权平均值计算得出。患病率数定义为每年现患病例数，患病率则通过患病率数除以各地区 - 年份的人口数计算。采用线性回归，以 MAFLD 的粗患病率为因变量，年份为自变量，估计 MAFLD 患病率的变化率，“年度百分比变化” 和 “年份的 β 系数” 可互换使用。GBD 估计中使用的 95% 不确定区间（UI）与 95% 置信区间（CI）不同，反映了特定地区 - 年份数据的稀疏程度。
结果
全球 MAFLD 患病率
1990 年至 2021 年，MAFLD 患病人数增加了 124.6%，从 5.644 亿增至 13 亿（β 系数：2310 万，95% CI：2180 - 2430 万，P < 0.001） 。粗患病率也从 10.6%（95% UI：9.7 - 11.6%）上升至 16.1%（95% UI：14.7 - 17.5%）（β 系数：0.2%，95% CI：0.2 - 0.2%，P < 0.001） ，年龄标准化患病率从 12.1%（95% UI：11.1 - 13.2%）升至 15.0%（95% UI：13.8 - 16.4%）（β 系数：0.1%，95% CI：0.1 - 0.1%，P < 0.001） 。
按性别分析，男性和女性的粗患病率均大幅上升，男性从 11.0% 增至 16.5%（β 系数：0.2%，95% CI：0.2 - 0.2%，P < 0.001），女性从 10.1% 升至 15.7%（β 系数：0.2%，95% CI：0.2 - 0.2%，P < 0.001）。年龄标准化患病率同样呈上升趋势，男性从 12.8% 增至 15.7%（β 系数：0.1%，95% CI：0.1 - 0.1%，P < 0.001），女性从 11.4% 升至 14.3%（β 系数：0.1%，95% CI：0.1 - 0.1%，P < 0.001） 。
MAFLD 患病率在各年龄组均呈上升趋势，2021 年，70 - 74 岁成年人患病率最高，达 36.3%（95% UI：28.4 - 43.0%） 。
按 SDI 划分的患病率
1990 年至 2021 年，五个 SDI 组的 MAFLD 粗患病率和年龄标准化患病率（ASPR）均有所上升。粗患病率增长最快的是中高 SDI 组（β 系数：0.25%，95% CI：0.24 - 0.27%，P < 0.001），其次是中 SDI 组（β 系数：0.24%，95% CI：0.23 - 0.26%，P < 0.001）、高 SDI 组（β 系数：0.19%，95% CI：0.19 - 0.20%，P < 0.001）、低中 SDI 组（β 系数：0.15%，95% CI：0.14 - 0.16%，P < 0.001）和低 SDI 组（β 系数：0.05%，95% CI：0.04 - 0.06%，P < 0.001） 。2021 年，中高 SDI 组粗患病率最高（20.0%，95% UI：18.4 - 21.7%），中 SDI 组次之（18.5%，95% UI：16.9 - 20.2%）；年龄标准化患病率方面，中 SDI 组最高（16.6%，95% UI：15.2 - 18.1%），其次是中高 SDI 组（15.5%，95% UI：14.2 - 16.9%） 。
按地理区域和超区域划分的患病率
1990 年至 2021 年，所有超区域和区域的 MAFLD 粗患病率均有所上升。在超区域中，北非和中东粗患病率增长最快（β 系数：0.37%，95% CI：0.36 - 0.38%，P < 0.001），到 2021 年粗患病率（26.4%，95% UI：24.3 - 28.7%）和年龄标准化患病率（27.7%，95% UI：25.6 - 29.9%）最高，东南亚、东亚和大洋洲紧随其后。在区域层面，除北非和中东外，东亚粗患病率增长最为显著（β 系数：0.30%，95% CI：0.26 - 0.33%，P < 0.001）且粗患病率最高（20.5%，95% UI：18.6 - 22.3%），中美洲拉丁美洲 2021 年年龄标准化患病率最高（17.0%，95% UI：15.5 - 18.5%） 。
按国家和地区划分的患病率
1990 年至 2021 年，全球所有国家和地区的 MAFLD 粗患病率大多上升，仅有 6 个例外。伊朗、阿联酋、沙特阿拉伯、利比亚和卡塔尔等国家 MAFLD 粗患病率增长较快。2021 年，科威特、阿联酋、卡塔尔、伊朗、巴林和沙特阿拉伯的粗患病率较高，科威特、埃及、卡塔尔和伊朗的年龄标准化患病率较高。
讨论
本研究利用 GBD 2021 数据库数据，揭示 1990 年至 2021 年 MAFLD 患病人数翻倍，粗患病率和年龄标准化患病率均显著上升，这一趋势对公共卫生构成威胁。MAFLD 可进展为更严重的肝脏疾病，如 MASH、肝硬化和肝细胞癌。其患病率上升可能与全球肥胖流行、加工和高脂肪食物消费增加、久坐生活方式以及人口老龄化有关，即便调整年龄因素，患病率仍上升，表明还有其他因素参与。因此，需进一步研究以了解疾病根本原因，开发有效的预防和治疗措施。
本研究中 MAFLD 的全球患病率似乎低于其他研究估计值，其他研究计算的超重人群中 MAFLD 全球患病率分别为 25.24% 和 69.99% ，在 Riazi 等人的荟萃分析中，MAFLD 总体患病率估计为 32.4%，但该分析纳入研究的异质性较高（I2 = 99.9%）。不同研究中 MAFLD 患病率估计存在差异，主要是由于识别方法不同。GBD 研究采用标准化数学模型调整各种来源的粗结果，有助于比较不同年份和地区的 MAFLD 患病率结果，本研究为 MAFLD 患病率的时空趋势提供了最新、可靠的数据。
SDI 是健康指标与评估研究所（IHME）基于人类发展指数引入的分类指标，自 2017 年 GBD 研究起，其计算方法有所修订。本研究结果与 Zhai 等人的研究一致，中高 SDI 地区 MAFLD 粗患病率增长最快，粗患病率或年龄标准化患病率最高，这可能与该地区经济快速增长和社会变化导致的生活方式和饮食模式改变有关，提示应关注中 SDI 地区 MAFLD 负担并加强健康教育，同时也需监测低 SDI 和低中 SDI 地区的疾病负担变化。
从地理角度看，东亚和东南亚 MAFLD 粗患病率和年龄标准化患病率较高且增长较快，而高收入亚太国家患病率较低。但中东和北非（MENA）地区虽部分国家属于高 - 中或高 SDI 地区，却有较高的 MAFLD 患病率和快速增长趋势，这不能仅用 SDI 解释，还需考虑遗传易感性、富含精制糖和饱和脂肪的饮食模式、文化规范导致的体力活动减少等因素。在评估 MAFLD 负担时，应综合考虑不同地区的饮食、文化、种族、生活方式和气候等变量。
本研究分析了 MAFLD 患病率与社会发展、地理因素的关系，并在估计过程中考虑了 BMI、血糖和肥胖等风险因素，但存在一定局限性。研究依赖 GBD 数据库的二次分析，原始数据有限，部分国家数据稀缺导致不确定区间较宽；分析可能未涵盖无肝硬化或瘦 / 非肥胖型 MAFLD 患者，不过纳入的亚洲常规体检超声研究在一定程度上缓解了这一问题；此外，本研究主要关注难以改变的社会发展和地理因素，未来研究应纳入饮食和运动等更多风险因素，进行更全面分析，为减轻 MAFLD 负担和改善人类健康提供针对性建议。
总之，2021 年 MAFLD 患病人数相比 1990 年翻倍，患病率增长超 50%。MAFLD 的患病负担在中 SDI 国家和地区以及北非、中东、东亚和东南亚地区更为突出，这些趋势可能与过去三十年这些地区的生活方式变化有关。
