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本文聚焦坏死性小肠结肠炎（NEC）手术决策。通过焦点小组访谈 22 位专家，剖析决策依据、挑战及改进方向。发现决策受婴儿、临床医生和系统因素影响，提出规范诊疗、制定客观标准等改进措施，对优化 NEC 治疗意义重大。
引言
坏死性小肠结肠炎（NEC）是一种严重威胁新生儿生命健康的疾病。目前，NEC 的治疗结果仍不容乐观，接受手术的患儿早期死亡率达 34.5% 。在幸存者中，高达 35% 的患儿会出现短肠综合征，59% 的患儿可能面临神经发育迟缓问题 。大约 40% 确诊 NEC 的婴儿需要接受手术干预，但判断哪些婴儿能从手术中获益、哪些适合继续药物治疗，一直是临床上面临的难题。
近期的观察性研究发现，NEC 的临床结局与手术决策密切相关。其中一项研究表明，那些 “药物治疗失败” 的婴儿，从确诊到接受手术的等待时间最长，预后也最差。而且，20% 的 NEC 新生儿在手术前死亡，如果能更早识别出转至外科病房或手术的需求，这些死亡或许是可以避免的。不过，手术本身也存在风险，比如阴性剖腹探查术，所以准确且及时地判断哪些婴儿适合手术至关重要。
虽然使用益生菌在降低 NEC 发生率方面似乎有效，但在早产儿中的使用情况并不统一。即便如此，由于 NEC 仍然普遍存在，手术决策依然是临床中不可回避的问题。此前通过外科医生调查对 NEC 手术决策进行过探索，但这种定量调查方法无法全面了解相对手术指征的综合使用情况，也难以探究其他影响决策的因素。
在临床决策过程中，医生会根据自身经验、专业知识以及处理不确定性的能力，在意识（分析性）和潜意识（直觉性）层面解读数据。对于 NEC 病例，部分情况可能符合医生之前的经验，从而触发快速的直觉决策；但更多时候，需要更深入的分析性决策过程。然而，究竟哪些因素影响这些分析性思维过程，以及 NEC 手术决策如何融入这一框架，目前尚不清楚。因此，为了实现准确、及时的手术决策，深入了解外科医生和新生儿科医生的决策过程、面临的挑战以及优化方法至关重要。本研究旨在：
- 明确当前影响 NEC 手术决策的因素。
- 探究手术决策过程中面临的挑战。
- 探索可克服这些挑战的方法及途径。
方法
- 研究设计：采用定性研究方法，对儿科外科顾问专家和新生儿科顾问专家进行面对面焦点小组访谈。
- 参与者：邀请英国和爱尔兰的顾问专家参与单个焦点小组。通过现有的研究合作网络发放邀请，排除仍在培训阶段的临床医生，因为他们不太可能在 NEC 病例中独自做出决策。计划举办三个焦点小组，每个小组有五到八名参与者，以往研究表明这样的规模足以实现定性研究中主题的饱和。
- 焦点小组设计：焦点小组采用半结构化形式，依据主题指南确保涵盖三个研究目标。在 2023 年秋季进行面对面访谈，事先决定将外科医生和新生儿科医生分开进行焦点小组讨论，以促进各专业充分、开放地交流相关因素。外科医生组有两个焦点小组，新生儿科医生组有一个，每组持续 3 小时。小组成员大多在专业领域相互认识，且都知晓焦点小组的目的是讨论 NEC 的手术决策。会议在与参与者工作地点分离的专业会议场地举行，以鼓励自由讨论。焦点小组由一名儿科外科实习生和一名儿科及新生儿外科顾问医生主持，现场无非参与者在场。
- 主题分析：对焦点小组进行录音并转录，同时记录现场笔记。考虑到转录内容涉及多名参与者且主题敏感，未将转录文本返回给参与者核对。采用归纳、语义和批判性的反思性主题分析方法，遵循六个阶段的分析流程，包括熟悉数据、归纳编码、探索潜在主题、回顾确认主题、定义主题以及解释报告主题。借助 NVivo 软件进行分析，并将主题与研究目标进行映射。在适当情况下生成子主题。编码报告和主题经过讨论并最终确定，研究团队确认已达到数据饱和，没有新主题产生。研究严格遵循反思性主题分析方法，未使用编码手册或编码可靠性方法。每个主题都配有代表性引述和参与者编号，生成主题的完整描述见在线补充材料。
- 同意和伦理批准：向参与者提供信息表并获取书面同意。本研究按照定性研究报告的统一标准进行实施和报告。
结果
共有来自 15 个中心的 15 名外科顾问医生和 7 名新生儿科顾问医生参与研究。在新生儿科医生中，两名在非外科新生儿病房工作，其余在外科病房工作。所有参与者在同意后均未退出。研究从转录文本中生成了针对每个研究问题的主题，具体如下：
- 影响 NEC 手术决策的因素有哪些？：共生成 10 个主题，可分为婴儿因素、系统因素和临床医生因素，时间因素因影响众多其他因素导致决策的过程，未单独归类。
- 婴儿因素：NEC 病情变化快且难以预测（疾病异质性）。参与者一致认可气腹、因腹胀导致的通气失败和药物治疗失败是手术的绝对指征，但对于药物治疗失败缺乏统一客观标准。病情快速恶化也是手术的明确指征。不过，也有观点担心在疾病早期手术，术中难以识别尚未分界的坏死肠段。
- 临床医生因素：由于 NEC 病情难以预测，临床医生对手术时机的看法不一（顾问个人经验和实践）。部分医生倾向于婴儿一旦需要使用血管活性药物支持就进行手术，而另一些则会等待更普遍认可的指征，如气腹或观察较长时间后病情无改善。对于阴性剖腹探查术，有的医生认为可以接受，有的则希望避免，甚至为此宁愿延迟手术（感知手术的利弊）。大家一致认为手术的目的是挽救生命、改善神经功能预后并维持胃肠道自主功能。多数外科医生和新生儿科医生团队协作良好，手术决策通常是共同做出，但也有医生认为外科医生在决策中起主导作用，新生儿科医生予以配合。新生儿科医生转诊给外科医生的阈值受主观因素影响，如新生儿科医生对外科医生是否会手术的判断、转诊医生的经验和资历等，这直接影响外科医生知晓患儿情况并开始考虑手术的时间。顾问外科医生之间的临床交接对决策有正反两方面影响（临床医生间的患者交接）。一方面，因值班或出勤模式导致的交接可带来 “新视角”，避免决策偏差；另一方面，频繁交接有时会使新接手的医生倾向于自己再观察一段时间，从而延迟手术决策。参与者描述了多种不同的值班 / 出勤模式。
- 系统因素：转诊途径和婴儿发病时的位置（转诊途径和位置）是影响决策的系统因素。新生儿科医生表示缺乏明确的转诊标准，部分人认为早期转诊有益，另一些则持不同看法。不同地区的服务组织存在差异（区域服务设置），外科中心是否配备新生儿重症监护病房（NICU）对决策影响显著。如果外科中心没有现场 NICU，NEC 患儿需转至儿科重症监护病房（PICU）进行手术评估，而一旦患儿到达 PICU 后决定不手术，将面临转回转诊单位或在无新生儿科医生参与的情况下收治入 PICU 的难题。
- 为什么 NEC 手术决策具有挑战性？：共生成 6 个主题。
- 诊断不确定性：当 NEC 诊断不明确时，手术决策更具挑战性，因为担心进行阴性剖腹探查术及其带来的风险。
- 转诊和转运阈值可变：围绕婴儿转诊和转运的决策挑战经常被讨论，因为这直接影响手术评估的时间。以往转诊的经历会影响新生儿科医生后续转诊的积极性，如果之前的转诊受到批评，他们在未来转诊时会更加犹豫。
- 缺乏明确的手术标准：手术决策过程具有主观性，相对手术指征之间的关系不明确。即便使用腹部超声等技术，医生也常难以理解检查报告，且无法确定超声结果是否意味着需要手术。相比孤立的观察结果，临床体征或生物标志物的变化趋势更有参考价值。
- 手术相关不确定性：手术的最佳时机、手术的益处以及选择何种手术方式都存在不确定性。医生认为最佳手术时机是肠道坏死时，但很难通过非侵入性方法确定。在肠道未完全坏死时手术，可能面临切除与否的难题；而延迟手术是否会影响预后也尚不明确，尽管普遍认为可能会有不良影响。损伤控制手术，即先进行剖腹探查术，再计划二次剖腹手术，在不确定最终手术方式时是一种有用的选择。
- 恐惧因素：对不良临床结局、同事批评和进行不必要手术的恐惧会影响决策。担心婴儿无法存活是影响手术决策的重要因素，因为部分病情危重的婴儿即使手术也可能难以存活，医生害怕其死亡被归咎于手术。此外，一些外科医生担心做出事后被认为 “错误” 的决策而受到同事批评。虽然术中死亡情况极少发生，但也会让医生有所顾虑。还有人认为，如果对自身为小婴儿进行手术的技术能力不确定，可能会推迟手术决策。
- 如何改善这种情况？：共生成 5 个主题。
- 减少实践差异：临床医生（尤其是新生儿科医生）认为减少实践差异对患儿有益，系统干预措施可包括标准化的外科转诊标准（减少实践差异），最好是在顾问医生之间统一。这些标准应简单易懂，且能在患儿病情危重前识别出需要手术转诊的婴儿（提高转诊和转运过程的客观性）。这样还能使与外科医生讨论患儿病情的过程更轻松，减少因不必要转诊而受到个人批评的担忧。
- 采用简单客观的决策工具：关于新的手术决策方法展开了很多讨论。大家认为像具有简单标准的决策路径这样的工具最实用，也便于初步评估（简单、客观的手术决策方法最有用）。在实际临床环境中，设定实验室检查的严格临界值具有挑战性。评估新方法时应综合考虑实用性和临床结局。这种决策路径的建议终点是多学科团队讨论，若无禁忌则进行手术。更客观的方法能增加决策的一致性，也便于比较 NEC 患儿的治疗结果。
- 明确交接标准：外科医生之间不可避免的交接会延迟手术决策，制定明确的交接标准，即一名外科医生何时建议同事进行手术，会很有帮助（在临床医生交接时给出更具体的建议）。
- 了解临床医生对新方法的态度：讨论了临床医生对采用新的转诊和手术需求识别方法的看法（了解临床医生对新方法的态度）。一些临床医生认为，目前 NEC 的治疗结局很差，任何能增加决策客观性的改变都值得欢迎，即便该方法仍在评估中。但也有人担心缺乏证据基础的新方法可能带来负面后果，比如增加不必要的婴儿转运和阴性剖腹探查术。使用新方法需要所有利益相关者的参与，然而部分临床医生对此似乎并不感兴趣。
讨论
本研究首次运用定性研究方法，详细记录和描述了影响 NEC 手术决策的因素、面临的挑战以及克服这些挑战的可能方法。研究发现，NEC 手术决策面临诸多挑战，部分与婴儿的临床状况直接相关，同时临床医生因素和系统因素也起着重要作用。为克服这些挑战，需要借助简单、客观的方法辅助决策，包括转诊、转运和手术等各个环节，还需规范对这些婴儿的治疗方法。
总体而言，影响决策和构成挑战的因素可分为婴儿因素（与患者临床状况相关）、临床医生因素（与个体临床医生的决策方式相关）和系统因素（与患者接受治疗的系统以及临床医生的工作环境相关）。婴儿因素在所有三个研究领域的主题中都有体现，这表明需要进一步深入了解 NEC 疾病本身（如疾病异质性、预期临床结局）以及治疗对结局的影响（如手术相关的不确定性）。临床医生因素有助于了解他们的决策过程，可在决策框架的背景下进行考虑。研究发现，在熟悉的情况（如气腹）下，临床医生会做出快速的直觉或基于经验的决策，本质上是遵循规则的实践。而在缺乏明确手术指征时，他们会参考多种因素，包括个人经验和他人意见。部分医生甚至有自己的基于规则的决策程序，即便这些程序缺乏广泛的证据支持，比如将使用血管活性药物或发病时间作为手术指征。在面对疾病异质性、诊断不确定性、缺乏明确手术标准和恐惧等复杂因素时，临床医生常采用分析性决策策略，这需要他们投入大量的思考时间和精力。其中，对同事批评的恐惧表明决策过程给临床医生带来了心理负担，而提高决策的客观性不仅能减轻这种负担，还能降低因患儿预后不佳而引发的医疗法律风险。由于临床医生在分析过程中可能存在差异，即便面对相同的临床数据，不同医生的决策也可能不同，这无疑增加了决策的难度。从研究数据来看，使决策过程客观化有助于减少这种差异，而这一过程最好有充分的证据支持。
研究还发现了一些影响 NEC 手术决策的系统因素，这是一个意外且令人担忧的结果。这些因素会因不同中心的基础设施和临床服务组织方式不同而导致治疗方法的差异，比如转诊和转运至外科中心的阈值不同、转诊儿童医院缺乏专科 NICU 对外科医生转运危重新生儿进行评估的影响（区域服务设置）、同一家医院不同临床医生的手术干预阈值不同（临床医生间的患者交接），这些都会影响手术决策。尽管解决系统层面的挑战比解决个体临床医生层面的问题更复杂，但为了给这些脆弱的婴儿提供最佳护理，必须努力解决这两方面的问题。
本研究也存在一定的局限性。可能存在选择偏倚，观点强烈的人更有可能参与研究。尽管研究团队通过在全国范围内发放邀请、在两个交通便利的大城市组织焦点小组讨论来尽量减少这种偏倚，但仍无法完全避免。虽然参与研究的外科医生数量多于新生儿科医生，但研究团队认为已全面捕捉到相关信息，从新生儿科角度揭示了婴儿转诊和转运面临的挑战，同时也关注到了外科方面的问题。本研究的优势在于采用了定性研究方法，研究者对临床领域有深入了解，并遵循良好的主题分析清单进行研究。不过，研究中确定的系统相关因素具有英国特异性，在国际上的适用性可能有限。
本研究首次从临床医生的角度详细描述了 NEC 手术决策的复杂性，并对克服诸多挑战的潜在解决方案提供了见解。这些数据可用于支持系统变革的设计和实施，比如为 NEC 婴儿制定转诊路径，以及采用更客观、标准化的手术阈值判断方法，但在制定这些方法时也不能忽视护理人员、家长或临床医生的担忧。目前正在对之前报道的识别手术治疗 NEC 的方法进行外部验证，以确定哪些方法在临床实践中真正有效。本研究的许多参与者认为，为了应用于临床实践，此类方法应基于婴儿数据进行开发和测试，而不能仅依赖专家意见。在评估这些方法实施后的临床结局时，应包括生存率、神经发育障碍和肠道自主功能等指标。研究还确定了进一步研究的方向，以克服目前发现的挑战，最终改善 NEC 这一严重疾病的治疗结局，为脆弱的小生命带来更多希望。
