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本文通过分析 2015 年 10 月 1 日至 2021 年 9 月 30 日美国军事医疗系统（Military Health System，MHS）数据，研究阿片类药物初处方情况。发现牙科诊疗是初处方重要因素，部分处方超指南剂量，少数处方者开具大量处方。对制定政策和指南意义重大。
引言
阿片类药物的大量处方不仅可能导致药物滥用，还与阿片类药物相关的死亡率上升有关。在美国的一项代表性样本研究中，患者的初始阿片类药物处方（Initial Opioid Prescription，IOP）特征，如处方天数、累积吗啡毫克当量（Morphine Milligram Equivalents，MME）等，均与长期阿片类药物处方的获取相关。
近年来，一系列联邦、州和临床实践指南及政策致力于规范阿片类药物的处方开具，这使得商业保险和普通美国人群中，初涉阿片类药物治疗的处方者数量有所下降。然而，仍有研究发现，针对阿片类药物初用患者，长期、高剂量（>50 每日 MME）的处方模式依旧存在。在不同类型的处方者中，初级保健医生开具超过 7 天用量的 IOP 最为常见，而专科医生则更倾向于开具高剂量的 IOP。此外，手术、急诊科和牙科诊疗相关的 IOP 占比也在不断增加，且少数处方者开具了大量的阿片类药物处方。
为填补相关知识空白，本研究旨在通过分析美国军事医疗系统（MHS）的数据，探究阿片类药物初用的美国军人的 IOP 获取情况，识别干预靶点，以降低长期阿片类药物处方使用及其他不良后果的风险。美国军人作为一个相对年轻的群体，享有全面的医疗和牙科保险，且可能经常遭受急性损伤和慢性疼痛，对这一群体的研究具有重要意义。
方法
研究数据
研究数据涵盖了 MHS 运营的医疗和牙科设施提供的医疗服务，以及通过 TRICARE 保险计划在民用医疗机构接受的医疗服务（即购买的护理服务）。这些数据来源于 MHS 数据存储库，其中包含人口统计信息、医疗服务记录以及处方记录等。此外，处方者的专业数据则来自于国家计划和提供者枚举系统（National Plan and Provider Enumeration System，NPPES）。
研究样本
研究参与者来自物质使用和心理伤害战斗研究下一代（Substance Use and Psychological Injury Combat Study Next-Generation，SUPIC）队列，该队列包含超过 168 万名在 2015 年 10 月 1 日至 2020 年 9 月 30 日期间连续 24 个月享有 TRICARE 保险资格的美国军人。经过数据筛选，排除了数据缺失和数量极少的亚组后，最终的分析样本包含 1660019 名成员，占五年期间所有符合条件成员的 84%。
在这些样本中，研究将进入研究队列后最早的阿片类药物获取日期定义为 IOP 日期。初始阿片类药物样本则为在进入 SUPIC 队列后 6 至 24 个月内开具 IOP 的成员。经过进一步筛选，最终确定了 372960 名符合条件的成员，占研究样本的 23%，占所有开具阿片类药物处方成员的 41%。
研究还根据处方来源将其分为三类：军事治疗设施（Military Treatment Facilities，MTFs）的直接护理、独立的军事牙科治疗设施（Dental Treatment Facilities，DTFs）的护理以及购买的护理系统。同时，通过多步骤逻辑将 IOP 填充记录与临床诊疗记录进行关联。
测量指标
研究测量的患者特征包括医疗记录中的性别、行政记录中的种族和民族、IOP 开具时的年龄组、军衔组、军种以及组成部分（现役、国民警卫队、预备役）。
IOPs 涵盖了 2015 年 10 月 1 日至 2021 年 9 月 30 日期间开具的门诊治疗用阿片类药物，但不包括液体和注射剂型以及用于阿片类药物使用障碍治疗的药物。对于同一天开具多个阿片类药物处方的情况，研究将其进行汇总分析。研究还根据疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）的文档，确定每个处方的治疗药物，判断其为长效或短效，并计算 MME。
研究根据匹配的直接护理诊疗或购买护理索赔的产品线代码，将每个 IOP 分配到一个门诊护理类别。对于无法与门诊诊疗关联且处方者为牙医的 IOP，研究假定其源自 DTF。诊疗原因则根据主要诊断（ICD - 10）确定，并按照 CMS 主要诊断类别（Major Diagnostic Category，MDC）分类。同时，通过将阿片类药物处方上的 NPI 与 NPPES 文件中的主要健康保险流通与责任法案分类代码匹配，获取处方者的专业信息。对于 MTFs 内的护理，研究通过匹配诊疗日期前后 7 天内的生命记录文件，将疼痛强度评分与 IOP 关联，并将评分分为无痛（0）、轻度（1 - 3）、中度（4 - 7）和重度（8 - 10）。此外，研究还汇总了每个处方者在研究期间所有处方来源的 IOP 的每日总 MME，并对处方者进行排序，确定处于 90 百分位的处方者。
统计分析
研究使用 SAS V.9.4 统计软件进行分析。对阿片类药物初用样本和总样本的成员特征，以及阿片类药物初用样本中 IOP 的属性生成描述性统计数据，包括均值、标准差、中位数、四分位数间距和 90 百分位数等。同时，生成门诊护理类别和匹配诊疗原因（MDC）的频率分布，对 59990 名独特的处方者的 IOP 进行描述性统计，并对基于总 MME 处于 90 百分位的处方者进行分析，描述其处方来源和主要专业。
结果
样本特征
研究样本主要为年轻军人，其中 24% 的成员年龄在 18 - 20 岁，23% 在 21 - 24 岁。大多数成员为男性（83%），超过一半（58%）为非西班牙裔白人，多数为现役成员（87%），且大部分为初级士兵（51%）或高级士兵（31%）。在初始阿片类药物样本中，陆军成员的比例高于全分析样本（45% vs 40%），而海军成员的比例较低（18% vs 23%）。
处方特征
大多数 IOP 源自 MTF（54%），并在 MTF 药房填充（81%）。最常见的治疗药物是羟考酮（44%）和氢可酮（39%），氢可酮处方在购买护理和 DTFs 中所占比例高于 MTF（分别为 50% 和 49%，而 MTF 中为 30%）。IOP 的中位供应天数为 4 天，17% 的 IOP 填充超过 7 天的供应量。中位每日剂量为 30 MME，但 25% 的 IOP 开具剂量超过 50 MME，前 10% 的处方 MME 为 75 或更高。几乎所有的 IOP（99%）为短效阿片类药物，且大多数处方（93%）在开具当天就被填充。
处方原因的临床特征
IOP 中比例最大的来源于牙科护理（38%），其次是骨科诊所（14%）、初级保健诊所（14%）和急诊科（12%）。按诊疗的 MDC 分组，牙科疾病（38%）是最常见的原因，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病次之（19%）。报告无痛或低疼痛的患者与报告中度或重度疼痛的患者所开具的 IOP 比例几乎相同，但该数据仅适用于 MTF 护理中由非牙科提供者开具的 54% 的阿片类药物。
处方者特征
共有 12943 名（22%）MTF 处方者、6542 名（11%）独立 DTF 处方者和 34150 名（57%）购买护理处方者开具了一个或多个 IOP，其余 6812 名（11%）处方者无法确定来源。在所有处方者中，外科医生占 16%，其次是急诊医学提供者（14%）、牙医（12%）、医师助理（12%）、全科医生（10%）、高级实践护士（7%）和其他技能类型 2 的处方者（2%）。前 10% 的处方者开具了 64% 的 IOP，占总初始阿片类药物 MME 的 67%。牙医在 90 百分位的处方者中占 18%，开具了 31% 的总处方，而外科医生在 90 百分位的处方者中占 29%，但仅开具了 9% 的处方。
讨论
在本研究中，2015 年 10 月 1 日至 2021 年 9 月 30 日期间，在 MHS 中连续两年符合资格的军人中，23% 在研究进入后的 24 个月内接受了阿片类药物，且在研究资格的前 6 个月内为阿片类药物初用者，占该期间所有开具阿片类药物处方成员的 41%。本研究使用了近期的综合数据，能够将阿片类药物处方数据与医疗诊疗数据关联起来，有助于更好地理解处方原因和护理环境，特别是在有全面牙科保险的年轻成年人群体中。此外，研究还分析了超过 34000 名民用处方者开具的 75000 多个 IOP，为非军事处方者的处方行为提供了见解。
在阿片类药物初用样本中，38% 的 IOP 与牙科护理相关，这一比例高于一项针对商业保险的阿片类药物初用患者的全国性研究（该研究中牙医开具的 IOP 仅占 4%）。这可能是因为之前的研究可能低估了牙科处方的情况，美国健康计划仅要求为儿童提供牙科保险，成人往往自行选择是否购买牙科保险，且相关数据在研究中可能未被充分收集。而本研究的优势在于涵盖了样本中所有牙科处方的填充情况，因为样本成员均享有全面的牙科保险。有证据表明，军人和普通民众在常规牙科护理的利用率上较为相似，但军人的牙科保险覆盖范围以及牙科健康对军事准备的重要性，可能促使军人接受更广泛的牙科治疗（如智齿拔除）。本研究结果与一项全国儿科阿片类药物处方研究相似，该研究中 38% 的阿片类药物处方来自牙医。与普通人群一样，向年轻人群开具阿片类药物并非没有风险，一项对 12 年级学生追踪至 23 岁的全国性调查发现，高中毕业前接受处方阿片类药物会使未来阿片类药物滥用的风险独立增加 33%。
美国口腔颌面外科医师协会临床实践指南、美国牙科协会以及 2022 年 CDC 指南均推荐非甾体抗炎药作为急性牙痛管理的一线治疗药物。一个多学科牙医小组针对牙科手术制定了阿片类药物使用的共识建议：对于常规拔牙，建议不使用阿片类药物；对于阻生磨牙拔除，建议使用 0 - 15 片 5mg 羟考酮（0 - 112.5 MME）。遵循这些指南对于降低阿片类药物处方患者的风险以及减少术后常见的 “剩余” 阿片类药物至关重要，因为剩余药物会增加药物滥用的机会。鉴于本研究中观察到的牙科阿片类药物处方的高患病率，有必要进一步研究牙科手术的处方情况，以确定是否需要有针对性的干预措施。
在此期间，MHS 实施了一系列政策以减少阿片类药物的过度处方，研究也证实阿片类药物的处方量有所下降。在本研究中，购买护理处方者占开具 IOP 的提供者的一半以上（57%）。治疗军人的民用处方者可能了解 CDC 指南和州要求，但可能对指导军人护理的国防卫生局政策了解较少。因此，有必要审查 TRICARE 支持护理合同中的条款，确保对符合指南的阿片类药物处方有明确要求，并且可能需要对民用提供者的阿片类药物处方进行单独监测。
在本研究中，羟考酮是最常用的治疗药物（44%），其次是氢可酮（38%）和曲马多（10%），羟考酮在直接护理项目中的使用比购买护理中更为普遍。目前尚不清楚影响治疗药物选择的因素，但另一项针对儿童和年轻成人阿片类药物处方的研究发现，21% 的处方为羟考酮。氢可酮的 MME 比例为 1:1，而羟考酮为 1.5:1，因此，十片 5mg 的羟考酮具有 75 MME，而氢可酮仅为 50 MME。关于两者疗效的临床研究尚无定论。2018 年国防卫生局程序指令 6025.04 发布后，MHS 中的外科医生似乎增加了曲马多的处方量，同时减少了更强效阿片类药物的使用，而其他专科医生和初级保健处方者则降低了曲马多的处方率。
系统级政策的有效性可能因政策参数（如目标行为、指标和执行力度）而异。例如，Allen 及其同事最近发现，针对特定环境设置的处方时长限制与阿片类药物初用患者的处方时长缩短相关。本研究发现，10% 的处方临床医生开具了大多数的 IOP（64%）和初始阿片类药物 MME（67%），这表明针对特定护理环境和场景制定的政策和指南可能具有显著的益处。
本研究也存在一些局限性。研究发现，11% 的处方者 NPI 和 8% 的 IOP 要么来自 MHS 之外，要么与无效的 NPI 相关，尽管这些比例相对较小，但可能会影响对处方原因和处方者专业的分析。只有 54% 源自 MTF 诊疗且由非牙科提供者开具的 IOP 报告了疼痛评分，因此，关于 IOP 相关诊疗中报告的疼痛水平的研究结果应被视为探索性的，需要更多完整的疼痛评分数据进行监测，以确定阿片类药物处方是否必要，或者其他镇痛药是否足以用于急性或慢性疼痛管理，亦或是如国防部 / 退伍军人事务部临床实践指南所建议的，优先使用非药物治疗。此外，在研究期间出海的海军成员可能接受了 MHS 数据中未记录的阿片类药物，这可能导致初始阿片类药物分析样本中海军成员的患病率降低。最后，本研究结果是否适用于其他医疗系统的患者、普通民众或非主要为年轻成年人的人群尚不清楚。
综上所述，在这项针对拥有全面牙科保险的相对年轻成年军人的研究中，相当比例的患者接受了 IOP，超过 7 天供应量和每日超过 50 MME 的处方并不罕见。此外，大多数 IOP 和 MME 由少数提供者开具，且很大一部分来自牙科临床医生。这表明，支持牙科提供者限制阿片类药物处方的政策和指南，可能对有牙科保险的年轻成年人群体特别有价值。
