《Best Practice & Research Clinical Gastroenterology》：Quality in EUS: for many but not for all
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本文围绕超声内镜（EUS）的质量展开讨论，介绍了欧洲胃肠内镜学会（ESGE）定义高质量 EUS 的指标，分析了指南应用的局限性，提出应平衡指南与临床实际，以患者为中心提升 EUS 质量，为临床实践提供了重要参考。
1. 定义超声内镜（EUS）质量最常用的指标有哪些？
超声内镜（EUS）体现了技术、专业知识和临床决策的融合。欧洲胃肠内镜学会（ESGE）制定了全面指南，用于定义和规范高质量的 EUS 操作。这些指南聚焦关键性能指标，包括合适的适应症、操作者能力、技术层面、患者安全和操作记录等方面。
确保 EUS 的质量需要遵循明确的指标，以评估操作表现和患者预后的各个方面。ESGE 指南强调，只有在临床有明确指征时才进行 EUS 检查，如恶性肿瘤分期、胰腺和胆道疾病评估以及上皮下病变的检查等。基于适应症的合理性是一项基本标准，可减少不必要的操作，优化资源利用。
操作者能力也是决定质量的关键因素，这需要通过结构化培训项目、有监督的操作经验积累以及定期的性能评估来保障。建议内镜超声医师在进行包括组织采样的诊断性 EUS 操作前，至少要有 200 例有监督的操作病例。通过实践研讨会、病例审核和同行评议进行持续专业发展，对保持操作熟练程度至关重要。技术操作同样是 EUS 质量的重要支柱，ESGE 指南提倡使用最佳的细针抽吸和细针活检技术，包括选择合适的针规、应用扇形技术提高组织获取率，以及进行多次穿刺以提高诊断准确性。
高质量的 EUS 操作还依赖于详细的记录。操作报告应全面描述病变特征、分期参数以及操作的技术细节，包括不良事件及其处理方式。标准化报告可提高诊断一致性，促进跨学科协作。
患者安全是 ESGE 指南的重点关注内容。减少出血、感染和胰腺炎等不良事件的措施包括仔细选择患者、遵守镇静方案，以及在高风险病例（如囊性病变抽吸）中实施预防性抗生素策略。指南还强调操作后的监测以及及时识别不良事件，以改善患者预后。
最后，ESGE 强调通过结构化审核项目、结果追踪和性能基准测试来持续改进质量。提供 EUS 服务的机构应定期评估操作结果、并发症发生率以及对指南的遵守情况，以维持高标准的医疗服务。
通过实施这些质量指标，ESGE 确保 EUS 在现代胃肠病学中继续作为一种有效、安全且精确的诊断和治疗工具。指南为临床决策奠定基础，为医疗专业人员提供基于证据的疾病诊断和治疗建议，有助于规范培训、建立性能标准并减少结果差异。
2. 指南总是正确的吗？
尽管指南有诸多优势，但在现实临床环境中并不总是可行的。有多个因素影响其普遍适用性。
患者存在个体差异，医学并非 “一刀切” 的实践。患者的解剖异常、合并症、遗传因素、社会决定因素和个人偏好各不相同，可能与标准建议不一致。同时，并非所有医疗机构都能获得遵循某些指南所需的先进技术、药物或专业人员，存在资源限制的问题。而且，患者的价值观和偏好在治疗选择中起重要作用，这属于伦理和以患者为中心的考量因素。此外，从业者的技能水平差异会影响操作结果；操作中还可能出现出血或视野不佳等意外并发症，需要立即调整操作，可能偏离指南；医学知识不断发展，指南基于以往研究制定，发布时可能已有新证据出现，若严格遵循过时建议，可能会阻碍临床医生采用更新、可能更好的方法。
因此，临床实际常面临意外挑战，从业者需要在遵循指南和灵活应变之间取得平衡。在资源有限的情况下，医生可能需要使用替代技术或降低理想标准以实现诊断目的，这凸显了严格规程的局限性。例如，由于解剖屏障导致病变难以触及，可能无法获取理想的组织采样样本；若 EUS 检查发现意外结果，如与患者主诉无关的偶然病变，指南可能未提供明确处理方法，此时医生需依靠自身培训经验、直觉和伦理判断来确定最佳行动方案，权衡风险和收益，在不理想的条件下提供尽可能好的医疗服务。毕竟，EUS 和所有医疗操作一样，都存在不确定性，每一个决策都至关重要，一旦失误可能产生严重后果。
3. 那么，什么是质量呢？
让 - 保罗?萨特认为人类 “注定是自由的”，这意味着人们总是被迫在无法确定结果的情况下做出选择。在 EUS 领域，这种自由转化为不仅要基于证据，还要依据伦理判断和个体患者的需求来做决策的责任。指南虽能提供一定保障，但不能免除从业者对自身选择的最终责任。即便做出最佳决策，也可能产生不理想的结果，这进一步加剧了自由与责任之间的矛盾。例如，即使严格遵循操作流程完美实施 EUS 检查，也可能无法得出明确诊断，或仍会出现并发症。这种情况考验从业者的韧性，促使他们去弥合行动意图与不可预测结果之间的差距。
通过接受实践中的不完美并不断追求改进，EUS 领域能够朝着全面的质量愿景发展，突破单一指南的局限。如果将指南视为起点而非终点，指南就会成为赋能工具而非限制因素。指南为临床医生提供知识基础，同时也为判断力、创造力和适应性的发挥留出空间。这种灵活性并非指南的缺陷，而是对其必然局限性的认识。医学并非确定性科学，而是概率性科学，每个患者都是独特的变量组合，难以简单归类。在追求提高 EUS 质量的过程中，必须平衡指南的精确性与临床实际的不可预测性、证据的严谨性与医疗服务的人文关怀。在这种平衡中，不仅能找到 EUS 质量的本质，也能领悟作为医疗从业者的真谛。
以患者为中心、符合伦理的 EUS 质量关键原则包括：与转诊医生沟通，了解患者病史和 EUS 检查的具体指征，确保操作具有临床合理性且符合患者管理目标；对患者进行直接临床评估，了解其症状、期望和担忧，建立基于信任和共同决策的医患关系；根据个体需求调整检查方法，考虑患者年龄、合并症、医疗可及性、家庭支持等因素，避免不必要的操作；通过回顾组织病理学结果和手术分期进行纵向病例随访，评估 EUS 检查结果的影响，利用随访数据优化临床决策和操作指征，尽可能在多学科团队中进行讨论；与转诊医生保持持续沟通，及时告知检查结果和患者情况，强化协作框架，促进患者进一步转诊进行 EUS 检查；与同行持续交流，分享经验和发现，这不仅有助于推广 EUS 检查，还能促使从业者审视自身工作成果，推动对质量的不懈追求 。
4. 实践要点
超声内镜（EUS）体现了技术、专业知识和临床决策的融合。欧洲胃肠内镜学会（ESGE）制定了全面指南，用于定义和规范高质量的 EUS 操作。
尽管指南有优势，但在现实临床环境中并不总是可行的，多个因素影响其普遍适用性。
追求卓越往往需要在不理想的条件下开展工作。在资源有限的情况下，医生可能需要使用替代技术或降低理想标准以实现诊断目的，这凸显了严格规程的局限性。
接受实践中的不完美并不断追求改进，EUS 领域能够朝着全面的质量愿景发展，突破单一指南的局限。
5. 研究议程
不适用。
