黄斑孔手术新探：内界膜瓣技术对中小孔疗效究竟如何？

在黄斑孔（MH）治疗领域，内界膜瓣（ILM）技术与传统 ILM 剥离术对中小孔疗效存争议。研究人员开展相关研究，发现两种技术在中小 MH 的视力提升、孔闭合率上无显著差异。该研究为手术方案选择提供参考。

　　黄斑孔（Macular Holes，MH），听起来或许有些陌生，但它却是眼科领域中影响视力的 “小恶魔”。MH 是指视网膜组织出现全层缺损，从内界膜（Internal Limiting Membrane，ILM）一直延伸到视网膜色素上皮层（Retinal Pigment Epithelial Layer，RPE），却不包含 RPE 层 。这一小小的缺损，却能引发大问题，常常导致患者出现中心暗点、视物变形等显著的视觉缺陷，严重影响生活质量。

原发性或特发性 MH 主要是由玻璃体黄斑牵引引起的，这种牵引可能是切线方向，也可能是前后方向。而且，特发性黄斑孔偏爱找上老年人，在普通人群中的患病率为 0.2 - 0.8%。按照大小，全层黄斑孔又可细分为小孔（<250μm）、中孔（250 - 400μm ）和大孔（>400μm）。

自 1988 年 Smiddy 等人描述了用于治疗即将形成的黄斑孔的玻璃体切除术，以及后来 Kelly 和 Wendell 提出针对全层黄斑孔的手术方法后，黄斑孔的手术治疗不断发展。1999 年，Park 等人和 Brooks 引入的 ILM 剥离技术，更是提高了手术成功率。然而，对于大的、慢性和近视性黄斑孔，这些技术的成功率依旧不尽人意。于是，2010 年 ILM 瓣技术应运而生，专门用于修复难治性黄斑孔。这一技术的操作就像是给黄斑孔盖上了一块 “补丁”，将剥离的 ILM 附着在黄斑孔边缘并翻转覆盖整个孔。

不过，在黄斑孔小于 400μm 的治疗中，ILM 瓣技术和传统 ILM 剥离术到底谁更胜一筹，目前尚无定论。不同研究得出的结论相互矛盾，有的认为 ILM 瓣技术更具优势，有的则发现两者并无显著差异。正是在这样的背景下，来自加拿大阿尔伯塔大学（University of Alberta）的研究人员决定深入探究，为这一争议寻找答案。他们的研究成果发表在《Canadian Journal of Ophthalmology》上，为黄斑孔的治疗提供了重要参考。

研究人员开展了一项回顾性研究，从阿尔伯塔视网膜顾问中心（位于加拿大埃德蒙顿）2016 年至 2023 年的电子病历中筛选符合条件的患者。纳入标准为原发性黄斑孔小于 400μm、接受 ILM 剥离或 ILM 瓣手术且随访时间超过 3 个月的患者，同时排除了继发性黄斑孔、术后复发性未闭合孔以及大孔（>400μm）患者 。手术由 8 位经验丰富的玻璃体视网膜外科医生操刀，采用 23 或 25 号系统进行玻璃体切除术，术中使用曲安奈德染色玻璃体，必要时诱导后玻璃体脱离（Posterior Vitreous Detachment，PVD），用吲哚菁绿对 ILM 染色，根据医生判断选择传统 ILM 剥离或 ILM 瓣手术 。术后通过最佳矫正视力（Best - Corrected Visual Acuity，BCVA）测量、光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography，OCT）成像和裂隙灯生物显微镜检查评估手术效果。

研究结果

1. 基线特征：研究共纳入 491 只眼睛，其中小孔 252 只，中孔 239 只。接受 ILM 瓣手术的小孔有 40 只，中孔有 65 只 。患者平均年龄 70.1 岁，女性占 65%，右眼占 54%。小孔组和中孔组中，接受不同手术方式的患者在基线 BCVA、年龄上无显著差异，但基线孔大小存在差异。
2. 视觉结果：所有眼睛平均基线视力为 46.0 ETDRS 字母，术后平均视力提高 11.0 ETDRS 字母。小孔组中，ILM 剥离组和 ILM 瓣组的视觉增益分别为 6.2 ETDRS 字母和 7.4 ETDRS 字母，平均视觉增益为 6.4 ETDRS 字母，两组差异不显著；中孔组中，两组视觉增益分别为 11.2 ETDRS 字母和 14.0 ETDRS 字母，平均视觉增益为 11.9 ETDRS 字母，差异同样不显著。此外，联合白内障超声乳化和人工晶状体植入手术与未进行该手术的患者相比，视觉增益也无显著差异。
3. 手术结果：所有接受 ILM 瓣手术的眼睛均闭合，未接受 ILM 瓣手术的眼睛有 3% 未闭合，但差异不显著。小孔组中，ILM 瓣组全部闭合，ILM 剥离组 98% 闭合；中孔组中，ILM 瓣组全部闭合，ILM 剥离组 95% 闭合，两组闭合率差异均不显著。不同气体填充（SF₆和 C₃F₈）在手术技术间的使用差异也不显著，且 C₃F₈填充的黄斑孔均闭合。
4. 解剖结果：术后 3 个月分析椭圆体层和外界膜（External Limiting Membrane，ELM）发现，总体上标准剥离组 ELM 恢复率为 96.3%，ILM 瓣组为 88.9%，差异接近显著（p = 0.07）；椭圆体恢复率在传统剥离组为 78.8%，ILM 瓣组为 70.4%，差异不显著。在小孔组和中孔组中，两组 ELM 和椭圆体恢复率差异均不显著。
5. 并发症：研究中出现 2 例视网膜脱离并发症，ILM 瓣组和传统剥离组各 1 例。

研究结论与讨论

研究表明，在中小尺寸黄斑孔治疗中，ILM 瓣技术和传统 ILM 剥离术在视力提升和孔闭合率上并无显著差异，在解剖结构恢复方面也无明显差异。这一结论与部分研究结果相符，如 Iwasaki 等人发现 ILM 瓣组孔闭合率虽高于传统剥离组，但视力提升无显著差异；也与一些研究结果相悖，如 Fallicon 等人发现传统 ILM 剥离组在解剖恢复上更具优势 。

该研究的意义在于为临床医生在选择手术方式时提供了更全面的参考。虽然 ILM 瓣技术在大的、慢性黄斑孔治疗中是金标准，但对于中小孔，考虑到其手术复杂性增加，且在视力提升和孔闭合率上优势不明显，临床医生需综合权衡。不过，该研究也存在局限性，作为回顾性、单中心、非随机研究，可能存在选择偏倚，且部分患者可能因居住较远而失访影响结果 。但它的样本量大，对小孔和中孔分别进行分析，且采用标准化 ILM 瓣技术，也为后续研究提供了有价值的参考。