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心脏骤停后，缺氧缺血性脑损伤（HIBI）是患者死亡主因。控温曾用于缓解 HIBI，但其效果存争议。研究人员分析 TTM - 2 试验，发现血管内冷却（IC）比体表冷却（SFC）诱导和维持低温更有效，但未改善神经功能预后。该研究为后续治疗提供参考。
在医疗领域，心脏骤停一直是个棘手的难题。当心脏骤停发生后，患者被送往重症监护室（ICU），缺氧缺血性脑损伤（HIBI）却成了导致他们死亡的主要 “元凶”。为了拯救这些患者的生命，改善他们的预后状况，医学界一直在努力探索有效的治疗方法。早期研究发现，在心脏骤停后的 12 - 24 小时内，将患者体温控制在 32 - 36°C，可能对缓解 HIBI 有帮助，于是控制性低温疗法开始被广泛应用。然而，2021 年的 TTM - 2 随机临床试验（RCT）却给这一疗法泼了冷水，该试验将 1900 名心脏骤停后患有 HIBI 的成年患者分为两组，一组接受 33°C 的控制性低温治疗，另一组进行控制性正常体温治疗（早期治疗体温≥37.8°C 的发热情况，并在 72 小时内避免发热），结果显示，两组患者 6 个月时的死亡率并无差异，而且低温治疗组出现导致血流动力学受损的心律失常情况更为常见 。基于此，欧洲复苏委员会（ERC）和欧洲重症监护医学学会（ESICM）建议，在成年 HIBI 患者的前 72 小时，应积极预防发热而非采用低温治疗。
在体温控制技术方面，也存在诸多争议。之前的三项 RCT 荟萃分析表明，体表冷却（SFC）和血管内冷却（IC）在治疗效果上没有显著差异，因此 ERC/ESICM 指南并未推荐特定的控制核心体温的技术 。但另一方面，观察性研究的荟萃分析却显示，IC 治疗的患者神经功能良好的生存率更高。不过，这些研究的复苏后护理并不规范，尤其是在撤掉维持生命治疗（WLST）方面没有统一标准，这无疑给研究结果带来了干扰。
为了解决这些问题，来自不同研究机构的研究人员开展了深入研究。其中，在《Intensive Care Medicine》发表的一项研究中，Awad 等人对 TTM - 2 试验进行了事后分析。TTM - 2 试验规模较大，纳入了 1900 名患者，而且有严格的基于神经学预后的 WLST 政策，由不知情的医生在心脏骤停 96 小时后实施。在试验中，随机分配到低温治疗组的患者立即接受 IC 或 SFC 治疗，而正常体温组的患者最初采用保守或药物治疗，尽管 46% 的患者后来需要设备来维持正常体温 。
研究人员在开展此项研究时，主要采用了临床试验数据分析的方法。他们从 TTM - 2 试验的大量数据中，选取了 876 名被随机分配到低温治疗组的患者，将其中接受 IC 治疗的 239 名（27%）患者与接受 SFC 治疗的患者进行对比分析 。
下面来看具体的研究结果：
- 冷却效果对比：IC 组在 4 小时内达到目标温度＜33.5°C 的患者比例更高（69.6% vs. SFC 组的 49.2%；p＜0.001）。在冷却过程中，IC 组偏离目标温度的时间百分比以及 TTM 后发热率均低于 SFC 组（分别为 17.2% vs. 39.6% 和 0% vs. 6.3%；p＜0.001） 。而且，IC 组患者过冷的发生率明显低于 SFC 组（17.5% vs. 74.5%，p＜0.001） 。这表明 IC 在诱导和维持低温方面比 SFC 更具优势。
- 神经功能预后分析：在未调整的情况下，IC 组神经功能预后不良的发生率低于 SFC 组（106/228 vs 340/62；RR 0.82 [95% CIs 0.70 - 0.96]），这与之前的观察性研究结果相符 。然而，当研究人员使用逆概率治疗加权分析比较神经功能生存率时，却发现两组并无显著差异（IC 组为 51.1%，SFC 组为 44.9%；OR 1.28，95% CI 0.93 - 1.77；p = 0.13） 。这意味着，虽然 IC 在降温效率上表现更好，但并没有转化为神经功能预后的改善。
综合来看，该研究有一定的局限性，它属于事后分析，并非最初研究方案所规划的内容，而且数据集中缺少一些关键信息，比如影响选择 SFC 还是 IC 的患者相关因素，以及所使用 SFC 的具体类型等 。不过，该研究也有其优势，TTM - 2 研究严格的 WLST 方案在一定程度上弥补了原始试验开放标签设计的不足。
这项研究的意义重大。一方面，它再次证实了 IC 在诱导和维持心脏骤停后低温方面比 SFC 更有效，这为临床医生在选择降温技术时提供了参考 。另一方面，研究表明，这种降温效率的优势并没有带来神经功能预后的提升，这也引发了医学界的思考：到底是低温控制对成年 HIBI 患者本身并无益处，还是在实施低温治疗时还存在改进空间 。目前，2021 年 ERC/ESICM 指南推荐心脏骤停后采用正常体温控制，本研究结果也并未对此建议构成挑战 。但科学界仍需要进一步探索如何更好地维持正常体温，以及预防发热是否真的能有效缓解 HIBI 。正在进行的 Sedation, TEmperature, and Pressure after Cardiac Arrest and REsuscitation（STEPCARE）试验，对比了使用或不使用设备进行正常体温控制的效果，有望为这一重要的临床问题提供有价值的见解。
