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在院外心脏骤停（OHCA）患者的治疗中，目标温度管理（TTM）至关重要。研究人员开展了血管内冷却（IC）与体表冷却（SFC）对比的研究。结果显示，IC 冷却性能更好，虽 6 个月生存和功能结局差异不显著，但倾向于 IC 组。这为临床治疗提供了参考。
在医疗领域，心脏骤停是一个极为严峻的问题。对于院外心脏骤停（OHCA）患者而言，如何进行有效的体温管理一直是医学研究的热点。以往的国际指南在心脏骤停患者体温管理方面有所调整，推荐昏迷患者在心脏骤停后 72 小时内保持正常体温并预防发热，不过对于部分患者，32°C - 36°C 的体温目标也在考虑范围内。这一宽泛的温度区间，反映出过去二十年临床试验证据的不一致性 。
像之前的 TTM 试验（比较 33°C 与 36°C）和 TTM2 试验（比较 33°C 与控制性正常体温），在重症监护病房（ICU）应用目标温度管理（TTM）后，并未发现不同体温策略在患者生存或功能结局上存在差异。然而，HYPERION 试验却表明，在包括院内和院外心脏骤停且心律不可电击复律的患者中，低温治疗组（33°C）有更多患者存活且神经功能良好。
尽管指南有所变化，但仍有诸多关键问题亟待解决。其中，冷却方法的选择是否会影响 TTM 的效果，进而影响患者的最终结局，就是一个重要的研究方向。目前的冷却方法多种多样，有相对无创或易用的，如暴露、冷却毯或冷静脉输液；也有侵入性较强的，像血管内冷却（IC）和体表冷却（SFC）设备 。IC 和 SFC 通常采用闭环技术，能根据温度反馈进行精准干预，但二者的工作原理截然不同。IC 通过与血液直接接触的热交换导管，利用冷溶液循环实现内部对流冷却；SFC 则主要依靠外周灌注与外部冷却接触，基于热传导原理进行降温，且其类型多样，冷却技术各不相同。
那么，IC 和 SFC 究竟哪种方法更具优势呢？这一问题尚无定论。SFC 可能增加皮肤损伤风险，IC 则似乎会提高导管相关出血、感染和血栓形成的风险。此前的研究虽表明 IC 在温度稳定性方面表现更佳，但相关证据的确定性较低。在这样的背景下，为了深入探究这一问题，来自多个国家的研究人员展开了合作。其中，第一作者 Akil Awad 来自瑞典卡罗林斯卡学院（Karolinska Institutet）临床科学与教育系索德医院复苏科学中心 。这些研究人员对 TTM2 试验（NCT02908308）的数据进行了事后分析，该研究成果发表在《Intensive Care Medicine》上。
此次研究采用了多种技术方法。研究人员选取了 TTM2 试验中被随机分配接受低温治疗的 OHCA 患者数据。在这个试验里，患者被 1:1 随机分为低温治疗组和正常体温治疗组，干预周期为 40 小时，且在干预期间所有患者都接受镇静和机械通气。在低温治疗组，研究人员可自行选择 IC 或 SFC 设备进行降温，同时也可结合静脉输注冷液体、鼻内冷却、冰袋等辅助方法。研究人员通过监测患者的核心体温（主要通过膀胱温度计测量，必要时采用血管内或食管探头），分析患者达到目标温度的时间、体温波动情况、复温速度以及治疗后的发热情况等指标，以此来评估冷却性能。此外，研究人员还利用逆概率治疗加权（IPTW）的统计方法，对年龄、性别、初始心律等多个潜在混杂因素进行调整，分析患者 6 个月时的生存情况和功能结局（采用改良 Rankin 量表（mRS）评分 0 - 3 来定义良好功能结局） 。
下面来看具体的研究结果：
- 研究人群：在 930 名被随机分配接受 33°C TTM 的患者中，876 名（94.2%）被纳入本研究。其中，239 名（27.3%）患者接受 IC 治疗，637 名（72.7%）接受 SFC 治疗 。多数中心（78.3%）主要使用 SFC，不过部分中心也会偶尔使用 IC。参与研究的 IC 中心使用的设备类型一致，而 SFC 中心则使用多种不同的表面冷却设备。
- 冷却性能：IC 组在 4 小时内达到目标温度（<33.5°C）的患者比例（69.6%）显著高于 SFC 组（49.2%），且在 8 小时内达到目标温度的比例（93.5%）也高于 SFC 组（87.1%） 。IC 组达到目标温度的中位时间约为 3 小时，短于 SFC 组的约 4 小时。IC 组出现过冷却（≤32.5°C）的患者比例（17.5%）远低于 SFC 组（74.5%），且温度变异性更低。此外，IC 组没有患者出现治疗后发热（定义为随机化 28 小时后至少一次温度> 38.0°C），而 SFC 组有 6.3% 的患者出现 。
- 探索性结局：未经调整时，IC 组 6 个月生存率（58.0%）高于 SFC 组（48.9%）；经 IPTW 调整后，IC 组为 55.2%，SFC 组为 50.2%，但差异无统计学意义（OR 1.22, 95% CI 0.89 - 1.68） 。在 6 个月时功能结局良好（mRS 评分 0 - 3）的患者比例方面，未经调整时 IC 组（53.5%）高于 SFC 组（43.5%），经 IPTW 调整后，IC 组为 51.1%，SFC 组为 44.9%，差异同样无统计学意义（OR 1.28, 95% CI 0.93 - 1.77） 。
- 不良事件和寒战：两组在预设的严重不良事件发生率上没有显著差异。IC 组报告了 1 例血栓栓塞事件，且 IC 组在第 1 天寒战情况更严重，第 3 天重度寒战（定义为 BSAS 3 级）的发生率更高。
综合上述研究结果，在 TTM2 研究中接受 33°C TTM 的 OHCA 患者里，与 SFC 相比，IC 的冷却性能更优，能更快达到目标温度，在维持和复温阶段温度控制更稳定，且治疗后发热情况更少 。不过在患者 6 个月生存和功能结局方面，虽然 IC 组有优势倾向，但差异未达到统计学显著水平。
这项研究具有重要意义。它为临床医生在选择 OHCA 患者的冷却方法时提供了更有力的参考依据。尽管目前还不能明确推荐使用 IC 还是 SFC，但 IC 在冷却性能上的优势为进一步研究和临床实践优化指明了方向。未来的研究可以在此基础上，进一步探究如何更好地发挥 IC 的优势，降低其潜在风险，同时改进 SFC 技术，提高其冷却效果和安全性，从而为 OHCA 患者提供更有效的治疗方案，改善患者的预后。
