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这篇系统综述聚焦纵隔淋巴管瘤和肠道淋巴管瘤病引发的乳糜胸（chylothorax）。通过对相关文献的梳理，分析了患者特征、治疗方式等。结果显示，保守治疗常无效，手术切除淋巴管瘤并结扎胸导管是主要治疗手段，为临床诊疗提供重要参考。
引言
乳糜胸是指胸膜腔内积聚乳糜，其特征为甘油三酯水平超过 110 毫克 / 分升，外观呈乳状，淋巴细胞占优势，胆固醇水平较低，胸膜与血清甘油三酯比值大于 1，胆固醇比值小于 1 ，甘油三酯水平低于 50 毫克 / 分升可排除乳糜性积液。虽然乳糜胸较为罕见，但可能导致严重的死亡率和发病率，多数乳糜性积液为渗出液，少数为漏出液，多数发生在右侧，也有少数双侧出现。
乳糜胸的临床表现因起病急缓和潜在病因不同而有所差异，常见的呼吸系统症状包括呼吸困难、咳嗽和胸部不适。此外，还可能出现营养不良，表现为电解质和代谢异常、维生素缺乏、体重减轻，严重时出现肌肉萎缩。由于大量免疫球蛋白和淋巴细胞进入胸膜腔，免疫抑制也是已知的并发症。诊断乳糜胸的方法包括胸腔穿刺并进行液体分析、胸部 X 光（CXR）、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI），必要时进行淋巴管造影。
乳糜性积液的病因可分为创伤性和非创伤性，创伤性最为常见，其中多数为医源性（80%），多发生于涉及纵隔的胸部手术后，4% 与食管手术有关，中心静脉导管相关血栓形成也是医源性乳糜胸的一种。非医源性创伤性乳糜胸占病例的 20%，可由胸部钝性创伤引起。非创伤性病因众多，恶性肿瘤最为常见，淋巴瘤占 70% 的病例。其他病因包括感染（如肺结核、丝虫病）、结节病、胸骨后甲状腺肿、良性肿瘤和淋巴管瘤等。此外，肝硬化患者的乳糜性腹水（也称为肝性乳糜胸），是由于乳糜性腹水通过膈肌孔隙进入胸腔，这种积液为漏出液。其他罕见的漏出性乳糜性积液病因包括肾病综合征、淀粉样变性和上腔静脉（SVC）血栓形成。
乳糜胸还可出现在一些先天性疾病中，如唐氏综合征、努南综合征和黄甲综合征，以及戈勒姆病、弥漫性肺淋巴管瘤病和淋巴管平滑肌瘤病。原发性淋巴管疾病，如纵隔淋巴管瘤，是一种不常见的病因。
纵隔淋巴管瘤可发生于婴儿和成人，是良性的极其罕见的肿瘤，占纵隔肿瘤的 4.5% 。它有三种组织学亚型：毛细血管型、囊性和海绵状。淋巴管瘤可单独出现，也可与系统性淋巴管疾病如淋巴管瘤病同时发生。淋巴管瘤病是一种先天性良性淋巴管系统畸形，被认为是主要淋巴管与周围淋巴管之间的沟通异常所致，可影响多个器官，包括纵隔、胸膜、肺、骨骼、肠系膜、腹膜和腹膜后。纵隔淋巴管瘤可引起感染、上腔静脉综合征和气道受压，还可发展为乳糜胸和乳糜心包，随后出现心包填塞和心力衰竭的症状。
病例介绍
一名 60 岁男性患者因呼吸困难加重入院。他有纵隔淋巴管瘤病史，5 年前经活检确诊。患者不吸烟，无肺部疾病或癌症家族史，曾有胸部钝性创伤史，但未引发并发症或需要手术。
大约在此次就诊前 4 周，他开始出现呼吸困难，使用沙丁胺醇或雾化治疗后未见改善。其他症状包括咳痰（清痰）、黑便，但无腹痛或体重减轻。
入院时，患者无发热，有心动过速和呼吸急促，但无需补充氧气。体格检查发现左侧胸部呼吸音减弱，双侧下肢凹陷性水肿，无可触及的淋巴结、杵状指和哮鸣音。初步检查显示非缺血性心电图、新发贫血（血红蛋白水平为 8.3 克 / 分升）和碱性磷酸酶水平为 134 单位 / 升。血液检查还显示低白蛋白血症（2.6 克 / 分升）和低蛋白血症（4.3 克 / 分升）。胸部影像学显示左半胸出现新的致密阴影，符合大量胸腔积液，纵隔和肺门淋巴结肿大与先前影像学相似。在左侧放置 14 号胸腔导管，成功引流 1.6 升乳状胸腔积液。胸腔积液分析显示为渗出液，白细胞计数（WBC）为 275，其中 45% 为淋巴细胞，胸腔甘油三酯水平为 408 毫克 / 分升，胆固醇水平为 35 毫克 / 分升，符合乳糜性积液，胸腔积液革兰氏染色和培养均为阴性。插入胸管后的胸部 CT 扫描显示左半胸扩张改善，有多房性积液，右侧有少量胸腔积液，再次发现纵隔淋巴管瘤。
胃肠病学团队对患者进行评估，认为需要进行食管胃镜检查（EGD）、结肠镜检查和胶囊内镜检查以评估贫血原因。EGD 显示十二指肠球部淋巴管扩张，结肠镜检查无异常，胶囊内镜显示小肠弥漫性淋巴管扩张伴浅表糜烂。十二指肠活检显示轻度活动性十二指肠炎，伴有小凹表面化生和局灶性扩张的乳糜管。
胸部 MRI 显示存在纵隔淋巴管畸形，对上腔静脉有中度压迫，但未压迫主动脉弓或心脏。住院 10 天后，尽管采用低脂饮食，胸管仍持续大量引流。患者接受介入放射学的淋巴管造影，试图栓塞胸导管或漏液部位，但未显示胸导管或明确的漏液，因此淋巴管插管未成功。考虑到胸管持续引流，患者放置了胸腔内导管（PleurX）作为过渡治疗，并被转诊至其他机构进行手术切除。
材料和方法
系统综述按照系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）报告指南进行。检索了 PubMed/MEDLINE、PubMed Central 和 Google Scholar 数据库，使用的布尔检索词为 [（“淋巴管瘤” OR “纵隔淋巴管瘤” OR “海绵状淋巴管瘤” OR “囊性水瘤” OR “毛细血管淋巴管瘤” OR “单纯性淋巴管瘤”）AND（“乳糜胸” OR “乳糜性胸腔积液” OR “乳糜性积液” OR “乳糜肺”）]，文献检索范围包括 2024 年 8 月之前发表的研究，大多数文章来自 PubMed 数据库。
纳入病例报告或系列研究，排除荟萃分析和系统文献。纳入因纵隔淋巴管瘤导致乳糜胸入院的患者，或纵隔淋巴管瘤切除术后发生乳糜胸的患者。排除患有以下基础疾病的患者：弥漫性肺淋巴管瘤病（DPL）、新生儿 / 先天性淋巴管扩张症、戈勒姆 - 斯托特综合征（GSS）、淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、努南或唐氏综合征以及胸导管畸形 / 发育异常 / 肿瘤，还排除宫内胎儿病例。
由两名作者根据纳入标准独立筛选和识别研究，使用 Mendeley 软件记录所选文章并避免重复。
主要结局指标是纵隔淋巴管瘤继发乳糜胸的报告病例总数，次要结局指标包括患者特征、液体特征、临床表现和治疗方式，并计算平均胸腔甘油三酯水平。
结果
共检索到 166 篇文章，未从其他来源获取额外文献。通过标题和摘要筛选，17 篇文章符合全文审查标准，均为病例报告，分析的文章发表时间跨度为 1946 年至 2019 年。
大多数报告的患者为男性，男女比例约为 3:1，仅 5 名女性。年龄范围从 6 周龄至 82 岁，平均年龄为 28.35 岁。17 名患者中有 8 名（47%）属于儿科组（<21 岁），仅 4 名患者年龄> 50 岁（23%）。只有 2 名患者出现双侧胸腔积液，其余大多数（47%）为左侧胸腔积液。5 名患者发生医源性术后乳糜胸，其余 12 名患者（70%）在就诊时已有乳糜胸。
主要症状为咳嗽和呼吸困难，仅 2 例报告伴有乳糜心包，3 例患者完全无症状。报告的最低甘油三酯水平为 149 毫克 / 分升，最高为 2260 毫克 / 分升，平均值为 708 毫克 / 分升。记录到 2 例海绵状淋巴管瘤，其余病例为囊性水瘤。前纵隔是淋巴管瘤最常见的部位，3 例淋巴管瘤位于后纵隔，4 例位于上纵隔，仅 1 例位于下纵隔。
低脂饮食和保守治疗在大多数情况下因乳糜液持续高输出而失败。主要治疗方法是手术切除淋巴管瘤并结扎胸导管，胸膜固定术未能改善乳糜液输出，但在少数情况下，其他治疗方式如胸膜腹膜分流术、放射治疗（2000 厘戈瑞，分 10 次在 12 天内给予）和 CT 引导下经皮胸导管硬化栓塞术取得了成功。
讨论
与文献报道相比，本文患者属于少数年龄超过 50 岁的患者，胸腔积液与报道病例一样位于左侧，甘油三酯水平为 408 毫克 / 分升，症状主要为呼吸困难和咳痰。本文报告的病例为男性，进一步支持了综述中发现的男性易患倾向，但 Park 等人报告的 25 例纵隔淋巴管瘤患者中，女性与男性比例相反，女性占优势，但这些病例未出现乳糜胸，这可能表明男性病情更严重。本文患者采用低脂饮食和栓塞技术的保守治疗均失败，计划进行手术治疗。
纵隔淋巴管瘤是良性肿瘤，占纵隔肿瘤的 4.5% ，1828 年 Redenbacher 首次临床描述，1843 年 Wernher 进行病理描述。淋巴管瘤多发生于颈部（75%），其次为腋窝（20%），很少局限于纵隔（1%）。主要发生在婴儿期和儿童期，颈部是最常见部位，成年后发病则多位于纵隔。
虽然淋巴管瘤可能继发于其他潜在疾病（感染、手术或放疗），但通常被认为是胚胎发育过程中的原发性畸形，是由于原发性淋巴腔与中央淋巴系统连接异常所致。也有人认为纵隔淋巴管瘤是最初颈部肿块迁移的结果，10% 的颈部病变会同时累及纵隔。最常见的症状是呼吸困难，咯血则较为罕见。
Brown 等人列出 14 例胸内淋巴管瘤患者，4 例前纵隔淋巴管瘤，5 例上纵隔，4 例后纵隔病变。据报道，34% 的胸内淋巴管瘤位于前纵隔，多见于中年人，上纵隔病变主要见于年轻人群，常伴有气管移位。后纵隔淋巴管瘤倾向于延伸至腹膜后腔，常伴有骨受累。
弥漫性淋巴管瘤病（DL）可累及一个或多个器官，如肝脏、骨骼、脾脏、肾脏、生殖器、胃肠道、胸膜和肺。发生在肺部时称为弥漫性肺淋巴管瘤病（DPL），可导致肺功能下降、肺部感染和乳糜胸。本文患者无 DPL，但有肠道受累的 DL，并伴有纵隔淋巴管瘤。原发性小肠淋巴管扩张症常因不同部位的淋巴管异常而复杂化，与本文患者情况相似。Barrett 等人描述了一名 39 岁女性，患有小肠淋巴管扩张症，表现为蛋白质丢失性肠病和双侧乳糜胸，接受胸膜切除术和胸导管结扎术治疗，胸膜手术活检显示淋巴管异常扩张，对于这种扩张是异常还是淋巴系统为补偿积聚的乳糜和改善胸膜引流而产生的适应性变化存在争议。另一方面，Olivares 等人描述了一名患者，患有乳糜胸和乳糜腹水，伴有壁层胸膜 15 厘米的扩张淋巴组织，被认为是原发性异常。
文献中描述了多种治疗方法，目前最成功的方法是手术切除，但完全切除肿瘤具有一定挑战性，复发率高达 30% 。尽管淋巴管瘤本质上是良性的，但由于其生长潜力，建议早期手术切除。对于低输出量乳糜胸（每天少于 1000 毫升），采用低脂饮食或全胃肠外营养联合或不联合胸膜固定术的保守治疗可能有益。但当引流量每天超过 1000 毫升（大多数情况）时，保守治疗效果不佳，手术治疗并结扎胸导管是首选方法。
奥曲肽在一些报道的病例中使用后，乳糜胸未得到缓解。使用滑石粉、博来霉素、青霉素、碘油、干扰素和四环素等不同药物进行胸膜固定术也未成功。硬化疗法、使用皮质类固醇或米诺环素封闭胸导管以及部分胸膜切除术同样失败。
某些治疗技术在特定情况下取得了成功，如 Garcia 报道的 CT 引导下经皮胸导管硬化栓塞术、Shiraga 报道的胸膜腹膜分流术，甚至淋巴管瘤本身的硬化疗法。尽管 Park 等人报道放射治疗效果不理想，但 Johnson 报道了一例使用高剂量放射（20 Gy）成功治疗的病例。
虽然纵隔淋巴管瘤的治疗目前仍以手术为主，但有人建议使用干扰素 α 或化疗药物如环磷酰胺。干扰素 α 具有抗血管生成特性，在治疗戈勒姆 - 斯托特综合征（GSS）时有效，因此推测其在无骨溶解的淋巴管瘤病中可能有益。与此一致，血管内皮生长因子抑制剂如贝伐单抗、西罗莫司和普萘洛尔也可能在淋巴管瘤的治疗中发挥作用，减少淋巴液生成，从而降低乳糜胸的引流量。
结论
纵隔淋巴管瘤是乳糜胸的不常见病因，在医学文献中很少提及。它可能与其他纵隔淋巴管异常和遗传疾病共存或不共存。在这些病例中，通过保守方法治疗乳糜胸具有挑战性，通常需要手术干预。目前尚不清楚孤立性纵隔淋巴管瘤患者是否能从淋巴闪烁显像中受益以识别其他淋巴管异常，或者遗传咨询是否合适。此类病例的罕见性使得研究潜在风险因素和相关环境暴露变得复杂。此外，对于该诊断的患者，治疗方式尚未达成共识，导致治疗高度个体化。
