综述：坏死性软组织感染：外科叙事综述

【字体：大中小】 时间：2025年04月29日 来源：Updates in Surgery 2.4

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　　这篇综述聚焦坏死性软组织感染（NSTIs），详细阐述其定义、流行病学、病因、分类等。强调早期诊断和手术清创的重要性，介绍多种治疗手段，为临床医生应对 NSTIs 提供全面指导，极具参考价值。

引言

坏死性软组织感染（NSTIs）是一类严重疾病，以身体软组织快速坏死为特征。从外科角度看，虽然治疗手段如广泛坏死组织切除术、脓肿引流或筋膜切开术在技术上不难实施，但诊断困难是一大难题。目前，尚无实验室或影像学检查能确诊，手术干预是确诊的唯一方法。本综述旨在分析文献，找出提示 NSTIs 的临床体征和参数，确定最佳手术时机，改善患者预后。

定义、流行病学和病因

NSTIs 涵盖多种感染，可发生于身体各部位，常见于四肢、会阴和生殖器（如 Fournier 坏疽），躯干、头颈部较少见。美国疾病控制与预防中心（CDC）报告其年发病率为 500 - 1500 例。A 组乙型溶血性链球菌（GAS）引起的 NSTIs 数据较多，侵袭性 GAS 感染发病率为每 10 万人年 2.4 - 3.1 例。
感染源通常是病原体侵入皮下组织，10% - 38% 的患者因局部创伤感染，如皮肤擦伤、昆虫叮咬、手术或钝器伤等，慢性伤口或皮肤病也可能引发。糖尿病、癌症、吸烟、自身免疫性疾病、肥胖等会增加感染风险，NSTIs 也可侵袭健康年轻人。

临床表现

早期识别 NSTIs 对患者管理至关重要，但因其初期皮肤表现不明显，71% 的病例初诊时被误诊，导致诊断、抗生素治疗和手术转诊延迟。患者常出现严重感染症状，如不适、肌痛、腹泻、厌食等，这些症状可能先于皮肤病变出现。
由于病情严重、基础疾病多和术后伤口护理要求高，患者常需入住重症监护病房（ICU）。四分之一到一半的患者会发生感染性休克，部分需要机械通气，约三分之一的患者会出现急性肾损伤。器官衰竭常在入院后 24 小时内加重，ICU 住院时间通常为 5 - 12 天。
文献综述显示，NSTIs 患者常见的临床体征包括肿胀（81%）、疼痛或压痛（79%）、红斑（71%）、发热（40%）、水疱（26%）、皮肤坏死（24%）、捻发音（20%）、低血压（21%）等，但器官衰竭发生率因研究而异，ICU 患者中可高达 90%。

诊断

NSTIs 患者的实验室检查结果通常无特异性，常见异常包括白细胞增多伴核左移、酸中毒、凝血功能障碍、低钠血症、炎症指标（如 C 反应蛋白、红细胞沉降率）升高，血清肌酐、乳酸、肌酸激酶（CK）、天冬氨酸转氨酶（AST）等也可能升高。血清 CK 或 AST 升高提示肌肉或筋膜深层感染。
目前有多种诊断模型，如 Wall 等提出的通过白细胞计数超过 15,400/μL 或血清钠水平低于 135 mmol/L 等标准区分 NSTIs 和非 NSTIs 的模型；Wong 等提出的坏死性筋膜炎实验室风险指标（LRINEC）评分，基于白细胞计数、血红蛋白、钠、葡萄糖、肌酐和 C 反应蛋白等指标，但该评分敏感性为 36 - 77%，特异性为 72 - 93%，作为筛查工具存在局限性。
近期一项前瞻性、多中心试验引入了坏死性软组织感染（NECROSIS）临床风险指数评分，通过综合分析患者多方面信息，确定收缩压 120 mmHg 或以下、皮肤呈紫罗兰色、白细胞计数超过 15,000/μL 为 NSTIs 的独立预测因素，具有 100% 的特异性和阳性预测值。
血培养在 II 型 NSTIs（如 GAS 或其他 β - 溶血性链球菌感染）患者中约 60% 呈阳性，坏死性肌炎患者常为阳性，但血培养结果可能无法反映所有感染病原体。基于生物标志物的诊断方法前景良好，如血栓调节蛋白可区分真正的 NSTIs 和疑似病例，Rath 等还发现 9 种生物标志物可区分 β - 溶血性链球菌引起的 NSTIs 和蜂窝织炎。代谢组学分析也有助于 NSTIs 的诊断和治疗。
多种影像学检查方法如 X 线平片、超声、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）可辅助诊断 NSTIs，但这些方法敏感性有限。X 线平片可检测软组织内气体，特异性高（94%）但敏感性低（49%），因其便捷性常作为初始检查。CT 能提供更详细信息，诊断敏感性为 89%，特异性为 93%，但仅在无需立即手术探查时使用。MRI 因可能延误手术干预不推荐用于高度疑似 NSTIs 患者。超声可在床边进行，筋膜平面积液是最敏感指标（敏感性 85.4%），皮下气肿特异性最高（100%）。吲哚菁绿灌注成像和热红外相机等新兴技术也在研究中，其对清创范围和临床结局的影响有待进一步研究。

目前 NSTIs 的治疗

早期手术干预对彻底清创坏死和感染组织至关重要。由于 NSTIs 诊断困难且病情紧急，部分临床医生建议在诊断不确定时进行手术探查。手术中可见坏死筋膜呈灰色、软组织层次消失、液体浑浊、无出血、血管血栓形成、正常粘连组织手指分离无阻力或肌肉无收缩等特征。一项回顾性研究显示，295 例疑似 NSTIs 患者手术探查阴性率为 20%。
对于出现败血症或感染性休克的患者，应立即进行手术探查，以确诊 NSTIs、评估清创或截肢需求，并采集组织标本进行微生物分析。组织直接检查和革兰氏染色有助于诊断和指导抗菌治疗。
由于 NSTIs 发病率较低，许多医生和外科医生经验有限，将患者转诊至专业中心可能是明智之举。转诊决策应综合考虑外科医生经验、皮肤病变范围和严重程度以及转诊延误时间等因素。通常首次清创在接诊医院进行，之后转诊至专业中心。专业区域中心或烧伤科在治疗 NSTIs 方面具有优势，死亡率较低，但需权衡手术紧迫性和转诊需求。研究表明，转诊患者死亡率可能是在首诊医院立即治疗患者的两倍。因此，理想情况下应在首诊医院进行初始清创，或建立快速转诊系统，如 “中心 - 卫星” 模式，可提高患者在推荐时间内接受清创的比例。

手术策略

早期积极的手术清创以控制感染源是 NSTIs 治疗预后的关键决定因素。目前指南强调早期手术清创的重要性，需切除所有坏死和感染组织直至见到健康组织，及时干预可防止感染扩散，改善患者预后。由于感染可能超出可见皮肤变化范围，常需扩大清创范围以确保彻底清除感染组织，预防复发，促进伤口愈合。手术清创时应采集深部组织进行培养和革兰氏染色，包括真菌培养，以指导后续抗生素治疗。
研究表明，手术干预延迟（超过 12 小时）与更多次手术清创和感染性休克发生率增加相关。东部创伤外科协会指南建议在疑似诊断后 12 小时内进行清创，多项研究显示早期清创（12 小时内）可显著降低死亡率（14% 对比 26%）。近期多个学会联合指南建议在入院后 6 小时内进行手术干预，meta 分析表明此时手术可进一步降低死亡率（19% 对比 32%）。Boyer 等研究发现，从诊断到手术治疗延迟超过 14 小时，患者住院死亡率显著增加。因此，高度怀疑 NSTIs 时，应尽快手术，最好在诊断后 6 小时内。
目前指南建议术后 12 - 24 小时再次探查，若病情进展或实验室检查结果异常应提前探查。患者通常需要多次手术（3 - 4 次）才能有效控制感染源。Okoye 等研究发现，初次清创后 24 小时再次清创与 48 小时相比，死亡率更低（7% 对比 33%），急性肾损伤发生率也更低（9% 对比 33%）。
皮肤保留清创术是一种创伤较小的替代方法，适用于仅筋膜感染、皮肤和皮下组织正常的情况。通过一系列对口切开可去除皮下坏死组织，保留表层皮肤，减少大面积开放性伤口和植皮需求。但该方法数据有限，使用时需谨慎，以免清创不彻底导致病情进展。对于 NSTIs 累及四肢的患者，高达 25% 可能需要截肢，当清创无法控制感染源、无法进行重建或截肢后功能状态更好时可考虑截肢。
在部分医疗中心，NSTIs 的解剖位置会影响参与治疗的外科专科，如 Fournier 坏疽常由泌尿科医生主导治疗。但由于初期清创的紧迫性，外科医生的可用性比其专科更关键。对于 Fournier 坏疽患者，临时结肠造口术有助于减少粪便污染，控制肛周大伤口感染，促进愈合，降低并发症风险。

抗生素治疗

抗生素对预防和治疗全身感染至关重要，但受组织缺氧和坏死影响，其有效性常受限。抗生素治疗应作为手术治疗的辅助手段。目前缺乏针对 NSTIs 经验性抗菌治疗的随机临床试验，最佳抗生素治疗方案信息有限。现有指南和建议多基于观察性研究、临床经验和实验数据。
NSTIs 患者常出现败血症和感染性休克，确诊后应立即使用广谱杀菌性抗菌药物。考虑到病情严重程度和区分混合感染与 GAS 感染的困难，推荐使用广谱抗生素方案（具体药物及剂量见原文表格）。免疫功能低下患者建议经验性使用抗真菌治疗。明确病原体和药敏试验结果后，应调整抗生素方案。NSTIs 抗菌治疗的持续时间尚无明确规定，一般持续至手术清创完成且患者病情好转。目前对于固定疗程和根据临床改善或实验室指标调整疗程的抗生素治疗方案，在死亡率和截肢率方面无显著差异。美国感染病学会（IDSA）建议在感染源控制且无全身感染迹象后停止抗生素治疗。

其他治疗选择

辅助治疗包括高压氧（HBO）治疗和静脉注射免疫球蛋白（IVIG）等。HBO 治疗旨在增加感染缺氧区域的组织氧张力，防止感染扩散，但临床证据质量低，多基于非对照观察性病例系列。IVIG 用于治疗 GAS 中毒性休克综合征的效果存在争议，用于 NSTIs 治疗主要是增强细菌调理作用和毒素中和作用，目前其对临床结局的影响存在矛盾。一项 meta 分析显示，在克林霉素治疗的链球菌中毒性休克综合征患者中使用 IVIG 可降低死亡率（33.7% 降至 15.7%）。
随着基因组学、蛋白质组学和代谢组学数据的积累，基于基因特征的个性化治疗潜力不断增强。INFECT 项目是一项多中心前瞻性观察性研究，旨在深入了解 NSTIs 的病理生理学和预后，改进诊断方法，制定个性化治疗策略。

负压伤口治疗的作用

治疗目标包括清洁伤口、防止干燥、评估进一步清创需求和促进伤口愈合。负压伤口治疗（NPWT）是清创后在伤口表面施加负压的辅助治疗方法。NPWT 的最佳启动时间和适用患者尚不明确。meta 分析表明，与传统敷料相比，NPWT 可降低死亡率，但在住院时间、清创次数和并发症发生率方面无差异。近期研究对 NPWT 在单纯厌氧菌感染中的应用提出质疑，因为缺氧环境对这类细菌可能无效。考虑到术后早期需频繁检查伤口，最好在患者多次清创且伤口稳定后再启动 NPWT。

疼痛控制

NSTIs 患者在伤口护理和康复过程中常经历多种疼痛和焦虑诱发的操作。为达到最佳治疗效果，应定期评估疼痛和焦虑程度，并给予适当的药物和非药物治疗。药物治疗是镇痛和镇静的基础，非药物治疗如虚拟现实、放松技巧、分散注意力、音乐、按摩和催眠等可作为辅助手段，缓解疼痛。疼痛可分为背景疼痛、爆发性疼痛和操作疼痛，需分别制定管理策略。患者出院时可能需要多种麻醉药物组合来缓解不同类型的疼痛，并制定综合的减药方案，因其需求可能高于普通手术患者。小型随机临床试验表明，加巴喷丁可有效减轻急性疼痛，并具有节省阿片类药物的作用。

伤口覆盖和重建

传统的 NSTIs 重建方法包括一期缝合、中厚皮片移植、全厚皮片移植、延迟一期缝合、二期愈合、组织扩张、带蒂或游离皮瓣等。多数 NSTIs 病例无需高级别的重建技术，皮肤移植和局部组织重排通常足以实现伤口闭合。
临时皮肤替代品可立即覆盖组织，减少液体、蛋白质和电解质丢失，防止微生物入侵，减轻伤口护理疼痛，促进早期活动。对于暴露神经血管和重要结构的严重软组织缺损，临时覆盖尤为重要。患者不稳定、伤口严重污染或伤口床活力不确定时，猪异种移植物是常用的临时措施，可保留至患者病情稳定后再进行进一步手术。但猪皮异种移植物保留超过 7 - 10 天可能与下方肉芽组织融合，需再次切除以准备无移植物材料的伤口床。
AlloDerm 和 Integra 等真皮替代品可优化伤口表面，为最终皮肤移植创造条件。AlloDerm 可作为临时敷料保护暴露的神经血管结构，促进伤口床肉芽组织生长，最终可完全去除或用于修复较大组织缺损。Integra 是一种双层基质伤口敷料，由硅胶层和胶原基真皮类似物组成。
皮肤移植是常用方法，但受供区可用性和伤口床活力影响。选择合适的皮肤移植类型对缺乏经验的外科医生也是挑战。

预后

NSTIs 患者死亡率约为 20 - 30%。研究表明，急性生理学与慢性健康状况评分系统 II（APACHE II）评分每增加 1 分，死亡风险增加 16% - 18%。入院时低血压患者死亡率翻倍，入住 ICU 时需使用血管活性药物的患者死亡率比值比升至 28.4（95% CI 1.35 - 77.8）。
社会经济地位低下群体的发病率和死亡率明显更高。黑人患者并发症风险更高，截肢可能性比其他种族高 40%；西班牙裔患者死亡率比白人或有私人保险患者高近 60%，造成这些差异的因素有待进一步研究。
入院时菌血症也与 NSTIs 患者死亡率增加相关。回顾性研究确定了多种预后不良因素，多项研究试图寻找疾病严重程度和死亡风险的标志物，如细胞间黏附分子 - 1（ICAM - 1）、尿激酶型纤溶酶原激活剂受体（suPAR）、五聚素 - 3、纤维胶凝蛋白 - 2 等分子在预测预后方面有潜在价值。人工智能在预测患者预后方面前景广阔，一种利用 ICU 护理第一天或之前 16 个预测参数的模型，比现有评分系统更能准确预测 30 天死亡率。
NSTIs 患者常伴有严重的长期功能残疾，只有一半患者能直接回家，其余患者需要额外住院或转至住院康复机构。

结论

NSTIs 是日益常见的问题，其特征为进行性、致命性软组织感染，需要及时、彻底且常多次手术清创所有受累组织。早期诊断对取得最佳治疗效果至关重要，治疗医生必须熟悉疾病的症状和体征，保持高度警惕。诊断延迟可能带来灾难性后果，因为手术治疗延迟会显著增加死亡率。在急诊科治疗早期，用于诊断的客观数据有限，影像学和实验室检查指标均无统计学意义。多学科协作治疗 NSTIs 至关重要，包括外科医生、麻醉师和感染病专家。手术清创坏死组织

引言