腹直肌萎缩、预防性补片与造口位置的关系：一项前瞻性多中心试验的回顾性分析

这篇研究通过回顾性分析前瞻性随机多中心试验数据，探讨了腹直肌萎缩（RAM atrophy）与造口旁疝（PSH）风险的关系。结果显示RAM萎缩（9%发生率）与PSH（42%发生率）无显著关联（p=0.80），预防性补片（prophylactic mesh）亦非RAM萎缩的危险因素（p=0.19）。研究否定了此前关于补片导致RAM萎缩并降低PSH风险的假说，为临床决策提供了循证依据。

　　

背景

造口旁疝（PSH）是造口术后常见并发症，发生率高达53%（CT评估），严重影响患者生活质量。尽管已知高风险因素如高BMI和造口孔径大小，但其病理机制尚不明确。预防性补片的应用存在争议，欧洲疝学会虽推荐其使用，但临床采纳率低。此前一项回顾性研究提出补片可能导致腹直肌（RAM）萎缩并降低PSH风险，但缺乏前瞻性验证。

方法

本研究基于Stoma-Const试验数据，纳入瑞典两家医院的149例直肠癌患者，随机分为预防性补片组（10×10 cm Ultrapro^?补片，后鞘下放置）与无补片组（十字/环形切口造口）。术后12个月通过CT评估PSH、RAM萎缩（视觉对比对侧厚度）及造口在RAM内的位置（测量内侧缘距离）。统计分析采用改良泊松回归模型（modified Poisson regression），控制年龄、BMI等协变量。

结果

• RAM萎缩与PSH：9%患者出现RAM萎缩，42%发生PSH，两者无显著关联（RR=1.07，95%CI 0.62–1.86，p=0.80）。
• 补片与RAM萎缩：补片组RAM萎缩风险未增加（RR=2.00，95%CI 0.7–5.73，p=0.19）。
• 造口位置：造口在RAM内的位置（中位距离14 mm）与PSH无关（RR=0.97，95%CI 0.81–1.15，p=0.69）。
• 其他发现：年龄（每增加1岁，PSH风险上升3%，p=0.01）和造口面积（临界显著性，p=0.05）可能影响PSH发生。

讨论

与既往研究矛盾的是，RAM萎缩未显示保护作用。差异可能源于手术技术标准化（如视频指导解剖）或评估方法（视觉vs.多点测量）。补片相关神经损伤假说未获支持，可能与66%病例采用腹腔镜（减少神经暴露）有关。值得注意的是，造口面积与PSH的负相关（RR=0.93）挑战了“孔径越大风险越高”的传统观点，但需谨慎解读。

优势与局限

研究保留了随机试验的严谨性，但RAM萎缩率低于预期可能导致统计效能不足（II类错误）。CT随访缺失（10%）可能引入偏倚，但作者认为影响有限。

结论

RAM萎缩与PSH风险无关，预防性补片亦不导致RAM萎缩。结果提示需重新审视PSH的病理机制，并探索其他预防策略。未来研究应统一CT诊断标准，并评估不同补片材料与手术技术的影响。