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这篇综述通过系统评价和荟萃分析发现，饮食干预对骨关节炎（OA）患者的疼痛缓解、身体功能改善和体重管理有显著影响，其中低能量饮食效果最为明显，为 OA 的饮食管理提供了重要依据。
研究背景
骨关节炎（Osteoarthritis，OA）是一种常见且持续的关节疾病，严重影响全球范围内人们的整体健康和生活质量。截至 2020 年，全球约有 5.95 亿人被诊断患有 OA，若当前趋势持续，预计到 2050 年，近 10 亿人将受其困扰。在 OA 的发生和发展过程中，炎症介质起着关键作用。这些介质由关节细胞局部产生，也可由脂肪组织等全身组织释放进入血液，最终通过血管到达关节，引发关节组织的结构和功能改变，如软骨破坏、骨重塑和滑膜变化，进而导致疼痛、僵硬、肿胀和关节活动受限等症状。OA 不仅有身体影响，还会影响心理健康、睡眠模式、工作参与度，甚至与死亡率相关。
随着人口老龄化和肥胖流行，OA 发病率上升，有效预防和管理这一慢性病的需求日益迫切。近期研究表明，饮食因素在预防 OA 发作或减缓其进展方面具有潜在作用。体重管理策略成效显著，研究显示，体重减轻至少 5 - 10% 与 OA 相关症状和功能结局的显著改善相关，这为饮食干预提供了有力依据。同时，抗炎饮食如地中海饮食（Mediterranean Diet，Med Diet）和植物性饮食也受到关注，它们富含水果、蔬菜、全谷物和健康脂肪，可能影响 OA 的炎症过程。已有研究证实其在减轻炎症方面的功效，即便没有体重减轻，也显示出对 OA 的潜在益处。然而，现有系统评价和荟萃分析主要集中于低能量饮食与运动的结合，以及代餐干预，对于不同饮食模式（如 Med Diet、抗炎饮食和不同低能量饮食策略）对 OA 管理的效果，研究存在空白，本研究旨在填补这一空白。
研究方法
本系统评价和荟萃分析的方案在 Open Science Framework 上预先注册。研究遵循 PRISMA 指南，以确保报告标准的一致性。在方法上，有一些小的偏差，主要是质量评估工具的选择，最终使用 Cochrane 风险偏倚工具（RoB 2）进行质量评估，该工具能解决其他工具的局限性，并整合了随机试验干预效果评估的新进展。
在搜索策略方面，系统检索了 PubMed（Medline）、EMBASE、Web of Science、CINAHL、PsycINFO、Scopus、Central Register of Controlled Trials 等电子数据库，以及灰色文献，检索时间从数据库建立至 2024 年 1 月，并设置了 PubMed 自动更新以跟踪新发表的论文。此外，还进行了手动检索，以确保全面覆盖相关研究。搜索策略由信息馆员协助制定，且无语言限制，必要时提供翻译。
研究选择方面，纳入了招募 18 岁以上被诊断为 OA 的成年男性和女性的随机对照试验（Randomized Controlled Trials，RCTs）。研究不限 OA 影响的关节部位，只要报告了包括减肥饮食、低脂饮食、Med Diet、低碳水化合物饮食、抗炎饮食和植物性饮食等任何饮食策略，用于管理 OA 患者的疼痛、身体功能、生活质量或其他健康结局的研究均被纳入。同时，排除了饮食与代餐配方结合的研究、纵向研究设计、分析性观察研究、定性文献、调查、病例系列、无全文的研究和病例报告等。
在筛选策略上，严格遵循 Cochrane 手册的程序。文章先导入 COVIDENCE 软件，由一位作者（SA）进行标题和摘要筛选，符合纳入标准且无排除标准的文章被检索全文，由两位作者（SA 和 BP）独立评估。若有分歧，通过讨论解决，必要时由第三位作者（SG）仲裁。同一研究的多个出版物，选择与研究问题最相关的作为主要来源，其他作为数据补充。
数据提取由两位作者（SA 和 CF）独立进行，若有分歧先讨论，无法达成共识则咨询第三位作者（SG）。提取的信息包括研究特征、参与者特征、干预和对照条件、结局变化等。若数据缺失，先尝试与作者沟通，若未收到回复且无法获取干预前后的均值和标准差（SD），则该研究虽符合纳入标准，但缺乏足够数据用于荟萃分析。
质量评估使用专为 RCTs 设计的 RoB 2 工具，由两位独立评审员评估研究的偏倚风险，涵盖受试者招募、随机化程序、干预偏差、缺失数据处理、结局测量和报告结果选择等方面。如有分歧，通过讨论解决，必要时咨询第三位作者。
数据合成和统计分析使用 R 软件进行。计算连续数据的均值差（MD）或标准化均值差（SMD）及 95% 置信区间。通过森林图展示各研究的效应量和置信区间，根据 Cohen 的标准解释效应量大小。利用 Cochrane Q 检验和I2评估研究间的异质性，当异质性存在时，采用随机效应模型进行荟萃分析。还进行了元回归分析，以探究连续因素（如随访时间长度）对结果的影响，并通过留一法敏感性分析评估单个研究对总体治疗效果估计的影响。
研究结果
搜索结果显示，最初检索到 13239 条记录，去除重复项后筛选出 8293 条，根据标题和摘要排除 8237 条，对 56 条潜在相关记录进行全文筛选，最终 9 项 RCTs（共 898 名参与者）符合纳入标准。
这些研究地理分布广泛，涉及美国、伊朗、突尼斯、中国台湾和英国。参与者年龄在 41 ± 11.7 至 72 ± 1.97 岁之间，BMI 范围为 26.9 + 3.02 至 36.7 kg/m2 ，部分研究纳入了有其他合并症的患者。研究中的饮食类型多样，包括低能量饮食（4 项）、Med Diet（2 项）、低脂饮食（2 项）、抗炎饮食（1 项）、低碳水化合物饮食（1 项）和全食物植物性饮食（1 项）。干预时间差异较大，平均持续 29.55 ± 34.46 周。对照 / 比较组接受不同干预，如照常饮食、低热量饮食或健康教育。多数研究使用食物日记等方法评估干预依从性，但有两项研究未明确评估方法。研究调查的结局指标包括疼痛、体重减轻、身体功能、生活质量和炎症标志物，但因研究数量和数据不足，无法对生活质量和炎症结局进行荟萃分析。
风险偏倚评估表明，多数研究在随机化过程、干预偏差、缺失数据处理、结局测量和报告结果选择等方面存在一定风险。在随机化过程中，7 项研究风险较低，3 项存在一定偏倚；在干预偏差方面，除 1 项研究外其余风险较低；在缺失数据处理上，1 项研究存在一定风险，其余较低；在结局测量中，6 项风险较低，3 项存在一定偏倚；在报告结果选择上，5 项风险较低，其余存在一定偏倚。总体而言，纳入的 8 项研究存在一定偏倚风险。
在疼痛方面，7 项测量主观疼痛的研究显示，实验组疼痛水平显著改善（SMD -0.67；95% CI：[-1.01, -0.34]；p<0.0001 ），但研究间存在显著异质性（I2=63% ，p<0.01 ）。亚组分析表明，低能量饮食对疼痛改善效果显著（SMD: -0.85；95% CI: [-1.15, -0.55]，p<0.0001 ）且无异质性，而低脂饮食（SMD: -0.36；95% CI: [-0.76, 0.04]，p=0.08 ）和 Med Diet（SMD: -0.27；95% CI: [-1.14, 0.60]，p=0.54 ）效果不显著，Med Diet 异质性较高（I2=85% ，p=0.01 ）。抗炎饮食虽只有一项研究，但显示出显著的疼痛缓解效果（SMD -1.41；95% CI: [-1.98, -0.85]，P<0.0001 ）。
身体功能方面，7 项评估主观身体功能的研究显示，总体上实验组有显著的中度改善（SMD: -0.62；95% CI: [-0.94, -0.30]；p=0.0001 ），但存在显著异质性（I2=68% ，p<0.01 ）。亚组分析显示，低能量饮食对身体功能改善效果显著（SMD: -0.95；95% CI: [-1.33, -0.58]，p<0.0001 ），Med Diet 效果不显著（SMD: -0.28；95% CI: [-0.79, 0.24]，p=0.29 ）。抗炎饮食虽研究数量有限，但显示出身体功能的显著改善（SMD: -0.72；95% CI: [-1.24, -0.20]，p<0.0001 ）。
体重方面，6 项研究显示干预组体重显著下降（MD: -3.18；95% CI: [-3.52, -2.83]，p<0.0001 ），且异质性较低（I2=0% ，p=0.98 ）。亚组分析表明，低能量饮食（MD: -3.13；95% CI: [-3.77, -2.49]，p<0.0001 ）和低脂饮食（MD: -3.09；95% CI: [-3.62, -2.55]，p<0.0001 ）效果显著。Med Diet（SMD: -3.29；95% CI: [-3.98, -2.60]，p<0.0001 ）和抗炎饮食（SMD: -4.13；95% CI: [-6.90, -1.36]，p<0.0001 ）虽因研究少未进行亚组分析，但也显示出有前景的结果。
敏感性分析通过留一法进行，结果表明单个研究对总体结果影响不大，干预效果稳健。排除低偏倚风险的研究后，主要结局的合并效应量仍保持一致，进一步证实了干预效果的稳健性。
元回归分析发现，随访时间对疼痛、体重和身体功能均无显著影响。
研究讨论
本系统评价和荟萃分析表明，饮食干预对 OA 患者的疼痛缓解、身体功能改善和体重减轻有显著影响，其中低能量饮食效果最为突出。然而，Med Diet 在疼痛和身体功能改善方面未显示出显著效果。这是首次对多种饮食干预在 OA 管理中的疗效进行的荟萃分析。
在疼痛缓解方面，低能量饮食效果显著，但低脂饮食和 Med Diet 效果不佳。此前有荟萃分析显示饮食与运动结合可缓解疼痛，但单纯饮食治疗效果不明显，本研究与之不同的是未纳入代餐配方。同时，本研究中 Med Diet 相关研究较少，且部分研究干预细节不足，评估饮食依从性的方法也可能影响结果可靠性。Med Diet 亚组的高异质性表明研究结果存在差异，可能与研究设计、人群特征或干预方案不同有关。抗炎和低碳水化合物饮食虽显示出缓解疼痛的潜力，但研究数量太少，需要更多研究来证实。
身体功能改善方面，低能量饮食效果显著，而 Med Diet 效果不明显。已有研究表明饮食改变结合代餐或极低能量代餐饮食可改善身体功能，但本研究中 Med Diet 相关研究较少，难以深入探究其关系。抗炎和低脂饮食虽有改善身体功能的趋势，但研究稀缺，仍需更多研究。
体重方面，多项研究显示干预组体重显著下降，低能量和低脂饮食效果显著。体重减轻可能是疼痛缓解的原因之一，肥胖与 OA 的发生发展密切相关，不仅增加关节机械压力，还会引发炎症。通过饮食干预减轻体重，可减少炎症，缓解 OA 症状。同时，一些食物成分具有抗炎作用，如多不饱和脂肪酸（PUFAs）、维生素 C 和 E 等，有助于维持身体的抗炎状态。
本研究具有一定的优势和局限性。优势在于首次对多种饮食策略在 OA 管理中的影响进行 RCTs 荟萃分析，全面检索多个数据库，采用 RoB 2 工具评估偏倚，保证了研究的全面性和可靠性。局限性包括干预研究中难以对参与者进行盲法处理，纳入研究存在显著异质性，虽采用随机效应模型和亚组分析，但因每组研究数量有限，难以进一步探究异质性来源。部分研究未提供全面的饮食依从性数据，影响结果解释。不同研究中低能量饮食干预类型多样，缺乏标准化定义和报告，影响研究结果的可比性。此外，基线特征差异可能影响不同人群对饮食干预的反应，研究未考虑饮食与运动结合的协同效应，未来研究可对此进行深入探索。
综上所述，本研究表明饮食干预对 OA 患者有显著影响，低能量饮食效果显著，Med Diet 效果有待进一步研究，抗炎和低碳水化合物饮食的潜力也需更多研究证实。未来研究应扩大样本量，标准化饮食干预定义和报告，关注饮食依从性，深入探究不同人群对饮食干预的反应，以及饮食与运动结合的综合效果。
