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本文通过对两个平行队列（监测、流行病学和最终结果（SEER）及密歇根泌尿外科手术改善协作组（MUSIC））研究发现，2010 - 2024 年，病理分级 1 级（pGG1）前列腺癌手术比例大幅下降，且现有手术更多存在高风险特征，表明低风险前列腺癌管理有所改善。
研究背景
前列腺癌是美国男性中最常见的恶性肿瘤，也是男性癌症相关死亡的第二大原因。2024 年预计有 299010 例新发病例，35250 例死亡1。尽管如此，前列腺癌筛查的广泛应用存在争议。前列腺癌筛查具有一定优势，如疾病无症状期长，局部治疗有治愈机会，特定年龄段患者患病率高，且前列腺特异性抗原（PSA）血液检测价格合理、灵敏度尚可。然而，许多患者诊断和治疗的潜在发病率和医疗成本往往超过肿瘤学获益。放疗和前列腺切除术都有长期风险，许多惰性前列腺癌患者一生都不会受疾病影响。
2012 年，美国预防服务工作组（USPSTF）反对 PSA 筛查，指出对惰性疾病的过度治疗及其相关发病率是广泛筛查安全性的主要限制2。2018 年这一建议被修订，USPSTF 现在建议只有在与患者进行个体化讨论后才应进行 PSA 筛查，强调过度治疗的风险3。在此期间，泌尿科医生、放射肿瘤学家和医学肿瘤学家共同努力减少局限性前列腺癌的过度诊断和过度治疗，所有主要指南（如美国国家综合癌症网络（NCCN）、欧洲泌尿外科学会（EAU）和美国泌尿外科学会 / 美国放射肿瘤学会（AUA/ASRO））都扩大并强化了对低风险前列腺癌进行主动监测的建议4 - 6。鉴于这种快速变化的情况，研究人员试图评估过去 20 年前列腺癌手术过度治疗的趋势。
研究方法
研究人员评估了 2010 年 1 月 1 日至 2020 年 12 月 31 日期间，监测、流行病学和最终结果（SEER）研究加数据（17 个登记处），以及 2012 年 1 月 1 日至 2024 年 9 月 1 日期间，密歇根泌尿外科手术改善协作组（MUSIC）登记处中，接受根治性前列腺切除术且最终手术标本病理分级为 1 级（pGG1）的患者比例，以此作为临床无意义疾病的替代指标。所有分析严格并行进行，数据不合并。
MUSIC 是一个全州范围的质量改进协作组织，由密歇根州 46 家不同泌尿外科诊所的 260 多名泌尿科医生组成，由密歇根蓝十字蓝盾资助。SEER 作为全国样本，而 MUSIC 作为更细致的全州样本，专注于经过验证的泌尿外科结果，包括早期采用主动监测7 - 9。每个参与 MUSIC 的医疗机构都获得了机构审查委员会的批准。密歇根大学机构审查委员会对去识别化数据进行了提取，并豁免了患者同意。本研究被密歇根大学机构审查委员会认定为豁免审查。该研究遵循流行病学观察性研究报告强化（STROBE）队列研究报告指南。
在 SEER 和 MUSIC 中，pGG1 被建模为一个与时间相关的二元变量，同时控制年龄和自我报告的种族。在 MUSIC 中，研究人员使用了包含实践和外科医生嵌套随机效应的混合效应逻辑模型。在一项子集分析中，采用类似方法进一步评估具有术前高风险特征（PSA≥10 ng/mL（转换为 μg/L 需乘以 1）、活检阳性核心超过 50% 或活检临床分级为 2 级）的 pGG1 前列腺切除术的比例。这些风险特征的存在被建模为一个与时间相关的二元变量，同时控制年龄和种族。年龄和种族被选为已知影响前列腺癌结果和管理的因素。在所有模型中，年龄均以前列腺癌诊断时为准。分析中任何变量数据缺失的患者均被排除。
为了更详细地了解两个队列中接受前列腺切除术患者的活检分级，研究人员还报告了每年接受前列腺切除术患者的最终病理分级和活检分级。此外，为了报告 MUSIC 中各实践机构 pGG1 前列腺切除术发生率的差异，研究人员报告了 2012 - 2015 年、2016 - 2020 年和 2021 - 2024 年每个参与 MUSIC 分析的实践机构中 pGG1 前列腺切除术的比例。
研究使用 R 统计软件 4.4.2 版本（R 统计计算项目）进行数据分析。双侧 P < 0.05 被认为具有统计学意义。
研究结果
SEER 队列中 162558 名男性患者（年龄中位数 [IQR] 为 63 [57 - 67] 岁；13.0% 为黑人，80.2% 为白人，5.9% 为其他种族，包括阿拉斯加原住民、美国印第安人、亚洲人和太平洋岛民）和 MUSIC 队列中 23370 名男性患者（年龄中位数 [IQR] 为 64 [59 - 69] 岁；12.3% 为黑人，75.1% 为白人，2.6% 为其他种族，包括阿拉斯加原住民、美国印第安人、亚洲人和太平洋岛民）的人口统计学和特征总结在相关表格中。两个队列的 PSA 值大致相似。SEER 队列中 pGG1 前列腺切除术的比例高于 MUSIC 队列（18.7% 对 9.2%）。
在主要分析中，SEER 队列中 pGG1 前列腺切除术的比例从 2010 年的 32.4%（18071 例中的 5852 例）下降到 2020 年的 7.8%（12500 例中的 978 例），MUSIC 队列中从 2012 年的 20.7%（401 例中的 83 例）下降到 2024 年的 2.7%（1192 例中的 32 例）。在多变量模型中，调整年龄和种族后，这种下降在 SEER（每 5 年优势比 [OR] 为 0.41；95% 置信区间 [CI] 为 0.40 - 0.42）和 MUSIC（每 5 年 OR 为 0.39；95% CI 为 0.36 - 0.43）中均具有统计学意义。年龄与两个队列中 pGG1 前列腺切除术的可能性降低相关（SEER 中每 5 年 OR 为 0.81；95% CI 为 0.81 - 0.82；MUSIC 中每 5 年 OR 为 0.77；95% CI 为 0.74 - 0.80）。黑人种族也与 SEER（OR 为 0.86；95% CI 为 0.83 - 0.90）和 MUSIC（OR 为 0.70；95% CI 为 0.60 - 0.83）中 pGG1 前列腺切除术的可能性降低相关。
对接受 pGG1 前列腺切除术患者的子集分析包括 SEER 队列中的 30358 名患者和 MUSIC 队列中的 2160 名患者。在这个队列中，术前活检核心阳性超过 50% 的比例在 SEER 队列中从 10.5%（2478 例中的 260 例）增加到 14.6%（611 例中的 89 例），在 MUSIC 队列中从 3.8%（79 例中的 3 例）增加到 18.8%（32 例中的 6 例）。术前 PSA 值≥10 ng/mL 的比例在 SEER 队列中从 9.2%（5158 例中的 472 例）增加到 12.8%（794 例中的 102 例），在 MUSIC 队列中从 6.0%（83 例中的 5 例）增加到 12.5%（32 例中的 4 例）。最后，MUSIC 队列中活检临床分级为 2 级或更高（因此在最终病理报告中表示降级）的 pGG1 前列腺切除术的比例在 2012 - 2024 年期间差异很大（28.2%[248 例中的 70 例] - 50.0%[74 例中的 37 例]），而在 SEER 队列中从 2010 年的 16.9%（5312 例中的 898 例）增加到 2020 年的 28.3%（816 例中的 231 例）。在调整年龄和种族后，较近期的 pGG1 前列腺切除术与这些特征中的任何一个的存在显著相关（SEER 中每 5 年 OR 为 1.60；95% CI 为 1.54 - 1.67；P < 0.001；MUSIC 中每 5 年 OR 为 1.60；95% CI 为 1.34 - 1.90；P < 0.001）。
此外，SEER 和 MUSIC 队列中接受前列腺切除术患者的术前活检结果在补充材料中有所展示。在研究的这些年里，接受前列腺切除术患者的活检分级与最终病理分级密切相关，近年来 1 级分级的比例较少。例如，在 SEER 队列中，2010 年 47.5%（16705 例中的 7927 例）的前列腺切除术患者活检为 1 级，而 2020 年只有 14.1%（11849 例中的 1666 例）的患者活检为 1 级。在 MUSIC 队列中，这一比例从 2012 年的 24.7%（401 例中的 99 例）下降到 2024 年的 8.3%（1190 例中的 99 例）。
MUSIC 队列中各实践机构 pGG1 前列腺切除术发生率的差异在补充材料的相关图中有所展示。在评估的 31 个实践机构中，几乎每个机构在 2021 - 2024 年 pGG1 前列腺切除术的比例在数值上都低于 2012 - 2015 年，无论其 2012 - 2015 年的初始比例如何。2012 - 2015 年，各实践机构中 pGG1 前列腺切除术的比例差异很大，大多在 10.0% - 30.0% 之间，而 2021 - 2024 年几乎所有实践机构中的比例都低于 10.0%。
研究讨论
分析表明，自 2010 年以来，pGG1 前列腺切除术的比例下降了超过 5 倍，并且现在进行的 pGG1 前列腺切除术更有可能具有更高风险的术前特征。虽然在前列腺癌手术过度治疗方面仍需进一步改善，但这些结果反映了过去 20 年美国在低风险前列腺癌管理方面的巨大转变。
这些结果与其他研究一致，自 2010 年以来，低风险前列腺癌的主动监测使用增加，现在主动监测已成为管理 1 级前列腺癌的主要方法，并且对于某些 2 级前列腺癌也越来越被接受。主动监测的增加得益于指南的变化、前瞻性监测的主动监测方案以及全国范围的广泛质量改进计划。
目前对手术过度治疗的理解取决于哪些患者从前列腺切除术中获益。在研究期间（2010 - 2024 年）发表的少数比较手术和观察的随机临床试验，极大地提高了对低风险前列腺癌主动监测的接受度。PIVOT（前列腺癌干预与观察试验）、PROTECT（前列腺癌检测与治疗试验）和 SPCG - 4（斯堪的纳维亚前列腺癌研究组 4 号研究）试验中，活检时 1 级前列腺癌患者的比例分别为 72%、77% 和 61%，这意味着根据当前指南，这些研究中的许多患者现在应接受监测。在这些研究中，前列腺切除术的适度生存获益似乎是由 2 级或更高分级的患者驱动的，因为 1 级癌症患者的癌症死亡甚至疾病进展极为罕见。这些研究支持了目前的观点，即前列腺切除术中的 pGG1 癌症代表临床惰性疾病，可能存在过度治疗。
然而，对 pGG1 的手术治疗只是过度治疗的一个有限定义。在主要分析中，研究人员仅关注 pGG1，而未关注 PSA 或活检核心特征，这是因为担心癌症登记中这些更细致变量的数据缺失和编码不准确。此外，分析仅反映了癌症的生物学特性，而未考虑患者的合并症。对于预期寿命有限的患者，减少局限性前列腺癌的治疗，无论癌症的侵袭性如何，都是改善过度治疗的重要方面，但在当前分析中未进行测量。尽管如此，在前列腺癌管理的每个步骤（筛查、检查和治疗）中，都应根据个体患者情况进行决策，并对预期寿命有限的患者适当推迟治疗。
在本研究中，大量 pGG1 前列腺切除术患者的分级低于初始活检分级。这一发现与文献一致，文献表明约 8% 的活检 2 级患者在前列腺切除术后会降级为 1 级，这凸显了仅依靠活检分级指导主动监测选择的局限性。这一发现也支持了对某些 2 级前列腺癌越来越多地接受主动监测，以及在 2 级前列腺癌管理中持续进行质量改进的必要性。
虽然不是研究的主要目的，但研究人员确实注意到各实践机构 pGG1 前列腺切除术发生率存在显著差异，且这种差异似乎随时间减少；与 2012 - 2015 年较高的 pGG1 比例相比，2021 - 2024 年各实践机构中较低的 pGG1 比例更为一致。这一发现可能反映了不同实践机构对主动监测的接受程度不同，存在早期采用者和晚期采用者，强调了实践机构参与前列腺癌质量改进计划的必要性。
研究局限性
本研究受其回顾性研究性质的限制，并且登记数据中可能存在编码不准确的问题，特别是像 PSA 这样的实验室数据。尽管 SEER 和 MUSIC 是大型登记处，但它们可能无法反映美国所有地区和人群的临床实践。尽管是回顾性研究，但研究通过对两个重叠时期的大型癌症登记处（一个全国性的和一个全州性的）进行平行分析得到了加强。底特律 / 密歇根登记处未包含在 SEER 17 中，因此在 SEER 和 MUSIC 中的观察是在不同人群中进行的。两个队列中观察到了相似的结果。例如，在 MUSIC 和 SEER 共同的年份（2012 - 2020 年），两个队列中 pGG1 的绝对百分比差异始终小于 5%。此外，两个队列中 pGG1 下降和高风险特征增加的图形趋势大致平行。最后，SEER 中 pGG1 与前列腺切除术年份的 OR 为 0.41，MUSIC 中为 0.39；SEER 中高风险特征与 pGG1 前列腺切除术年份的 OR 为 1.60，MUSIC 中也为 1.60。两个独立队列中这些发现的相似性支持了其有效性以及研究结论，即 pGG1 前列腺切除术的发生率显著下降。
研究结论
前列腺癌仍然是一个主要的公共卫生问题。尽管前列腺癌通常具有惰性，但由于其高患病率，它仍然是美国患者中第二大致命癌症。前列腺癌管理的进展不仅包括早期识别需要治疗的致命性癌症患者，还包括减少对许多不需要治疗的患者的治疗。为此，研究观察到 2010 - 2024 年 pGG1 前列腺切除术的比例下降了超过 5 倍。虽然 pGG1 只是过度治疗的一个狭义定义，但结果反映了美国在低风险前列腺癌管理方面的深刻变化。自 2010 年以来，手术过度治疗已显著减少。
