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这篇综述聚焦 PET/CT 中诊断性 CT 的应用。探讨其在提高诊断准确性方面的作用，同时分析辐射防护、法规限制、临床决策等因素对其使用的影响，指出应谨慎选择患者使用，为临床合理应用提供参考。
正电子发射断层显像 / 计算机断层扫描（PET/CT）技术概述
PET/CT 技术将正电子发射断层显像（PET）和计算机断层扫描（CT）相结合，使在一次检查中获取互补的形态结构与功能代谢信息成为可能，显著提高了恶性疾病在分期和治疗反应评估等方面的诊断准确性。在标准 PET/CT 应用中，常采用低剂量 CT（LDCT）扫描且不注射对比剂，这样既能实现衰减校正（AC）和对功能 PET 图像进行解剖断层分析，又能避免全剂量 CT（FDCT）带来的更高辐射负担。然而，为进一步提高 PET/CT 在特定临床场景下的诊断准确性，研究人员开始探索将 PET 成像与 FDCT 及对比增强 CT（CECT，即诊断性 CT）联合应用。
相关指南与规定
国际科学指南指出，标准 PET/CT 方案应包含用于 CT-AC 和解剖关联的 LDCT 扫描，选择 CT 扫描参数时要在保证获取必要诊断信息的同时，将患者辐射暴露降至最低，且同一患者后续成像应遵循相同方案，同时需遵守特定国家或地方的剂量限制。
辐射防护监管框架方面，国际放射防护委员会（ICRP）的放射防护体系基于正当性、最优化和剂量限制三个基本原则。意大利立法令（LD）101/2020 实施了欧盟 2013/59/Euratom 指令，对辐射防护做出规定，如禁止不合理暴露，所有医疗照射必须预先证明具有足够净效益；医疗照射剂量应保持在合理可达到的最低水平，并与获取诊断信息相兼容；医疗专家需对医疗照射负责，选择能使临床获益最大且个体损害最小的方法和技术，违反规定将面临处罚。
在地方规定上，以坎帕尼亚地区为例，该地区规定 PET/CT 检查前后 7 天内进行的高剂量 CECT 扫描不予认可和报销。若因特殊需求联合执行 PET 和诊断性 CT，开具处方的医生或专家需注明临床文献的精确引用，以避免不适当的诊断成像和费用增加，防止受到相关处罚。
CT 协议及辐射剂量问题
在 18F - 氟脱氧葡萄糖（FDG）PET/CT 研究框架内，欧洲核医学协会（EANM）指南对不同 CT 成像方式做出规定。一般情况下，PET/CT 检查采用包含定位扫描和 LDCT 扫描的方案，以满足诊断需求并减少患者辐射暴露。在特定情况下，可对身体特定区域进行诊断性 CT 扫描（全剂量和 / 或静脉注射对比剂增强），但高浓度静脉对比剂可能在重建 PET 图像时产生伪影，影响标准化摄取值（SUV）定量。若定量不是主要目的，只有在 CT 数据采集处于平衡期或静脉期时，这种影响才被认为可接受，应避免动脉期采集。此外，胸部 CT 采集时若用深吸气代替正常呼吸下的 LDCT 扫描，会导致较大程度的配准错误并产生不可接受的伪影。同时，必须遵守特定的地方或国家剂量限制，合理选择 CT 扫描参数。
PET/CT 中 CT 对总有效剂量的贡献占比达 54 - 81%，CT 有效剂量因研究方案、断层扫描仪、剂量 reduction 算法、扫描长度等因素而有显著差异，LDCT 有效剂量一般为 1 - 10mSv，FD - CECT 为 10 - 20mSv。CT 和 PET 带来的辐射暴露可能导致较高的累积有效剂量，例如≥100mSv，此时许多器官可能接受≥100mGy 的剂量，这一剂量范围会增加某些癌症的发病风险，因此高剂量 CT 方案必须有充分的正当理由。在意大利国家卫生服务体系中，LDCT 扫描费用包含在 PET/CT 费用内，而用于肿瘤分期且至少扫描三个区域的 FD - CECT 则需额外花费 327 欧元。
诊断性 CT 联合 PET 的应用价值与争议
尽管 PET/CECT 在全球广泛应用，但目前缺乏关于系统应用诊断性 CT 和 PET 双模式成像的大型前瞻性试验。部分研究评估了 CECT 相较于标准非增强 CT 在 PET/CT 检查中的附加值，结果并不支持常规使用 PET/CECT，证实 PET/CT 结合 LDCT 足以满足 FDG 亲和性肿瘤的检查需求。不过，在某些特定临床场景，如头颈部或胃肠道癌症患者、进行 PET/CT 评估腹部病变和再分期的患者中，使用 CECT 可能提高混合成像的诊断潜力，这些患者需在肿瘤多学科疾病管理团队中被精准识别。
有研究报道在不同临床场景中，PET/CECT 相较于标准 PET/CT 可能具有优势，包括不同肿瘤类型的分期、再分期、术前评估和治疗计划等。在副肿瘤性神经综合征患者中，PET/CECT 也展现出一定价值，CECT 单独检查可能无法发现恶性病变，但与代谢成像互补时，能提高对 PET 检查中不确定病变的检测能力，尤其在解剖结构复杂区域。然而，目前缺乏 PET/CECT 在敏感性、特异性或准确性方面优越性的明确证据，因此其应用应根据个体化医疗原则，基于具体病例进行决策。
从成本角度来看，有研究表明一次进行 PET/CT 和 CECT 两项检查的成本低于分开进行，但该研究未考虑对肿瘤患者临床管理的影响，也未考虑首次检查后可能无需进行第二次检查从而节省成本的情况。
临床应用影响
诊断性 CECT 扫描在许多临床场景尤其是肿瘤学中不可或缺，它能提供形态结构信息，为后续 PET 检查的代谢和功能特征分析奠定基础。PET/CT 和 CECT 一步式检查虽有优势，如减少等待时间、提高患者依从性、可能节省机构成本等，但前提是针对单个患者的特定诊断路径，PET 成像被认为是必要且合适的，且不依赖于 CECT 结果。否则，无临床依据地常规使用不仅会产生一系列负面临床和操作影响，还会违反辐射防护法规，导致过度诊断和治疗，增加医疗成本。
此外，PET/CT 和诊断性 CT 联合执行时，若不进行仔细的临床评估，可能会违反 ICRP 确立的正当性和最优化原则。因为这种联合执行方式可能无法从第一次检查中获取评估第二次检查适当性所需的临床信息，阻碍了诊断路径的真正个性化，且与操作指南相悖。在核医学部门常规进行 FD - CECT 还会带来一系列不良事件，如延长检查时间、影响其他 PET 检查的进行、增加放射性药物的衰减、产生与对比剂潜在不良事件相关的医疗法律问题等。
虽然 PET/CECT 在许多临床场景中已显示出疗效，但缺乏大型临床研究对其诊断准确性进行比较。目前仅在少数临床领域发现 PET/CECT 有显著优势，且不能证明一次完成 PET 和 CECT 联合检查比先进行 CECT 再进行 PET 检查，或 PET 图像与近期获取的 CECT 图像离线融合的诊断准确性更高。在某些临床场景，如黑色素瘤中，使用 PET/CECT 缺乏依据。
结论
PET 和 FD - CECT 一步式联合双模式成像虽存在潜在临床和操作益处，但由于辐射防护法规、科学学会指南、地方规定、正确临床决策和实际考虑因素的限制，PET/CECT 仅适用于有明确临床或操作正当理由的特定患者。目前缺乏足够研究支持其广泛应用的适宜性，临床应用时需谨慎选择患者，权衡利弊。
