编辑推荐：
在胃癌治疗中，网膜切除存在争议。研究人员开展 “STOMEC 研究”，分析 115 例患者标本。结果显示，网膜疾病少见，且与 III 期疾病、印戒细胞癌（SRCC）相关。这为胃癌手术中网膜保留或切除的抉择提供依据。
胃癌，这个隐藏在人体消化系统中的 “杀手”，一直严重威胁着人类的健康。随着全球癌症数据的不断更新，胃癌的发病率和死亡率都不容小觑。在胃癌的治疗方案里，手术切除肿瘤是关键一环，然而其中的网膜切除操作却充满了争议。
网膜，这个从胃部大弯处垂下的帘状结构，就像腹腔里的 “警察”。它不仅有着免疫防御功能，其内部的巨噬细胞、白细胞等组成的 “乳斑” 能抵御细菌等病原体；还在术后发挥重要作用，能防止吻合口漏、腹腔脓肿等并发症。但另一方面，它也可能成为癌细胞转移的 “温床”，肿瘤细胞一旦在网膜的乳斑中扎根，就可能导致病情恶化。
目前，不同的治疗指南对于胃癌手术中网膜切除的建议各不相同。日本指南针对不同分期的胃癌给出了具体的网膜切除方案，而欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南却未提及，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南则推荐对可切除的胃癌进行全网膜切除。面对这些差异，医生们在临床实践中常常陷入困惑：究竟哪些患者真正需要进行网膜切除，哪些患者可以保留网膜从而减少手术创伤和并发症呢？为了解开这些谜团，来自印度多家医院的研究人员，包括 Shivaji Sharma、Harish Kumar Hanumappa 等，开展了一项名为 “STOMEC 研究” 的前瞻性单臂队列研究。
这项研究成果发表在《Indian Journal of Surgical Oncology》上，为胃癌治疗中网膜切除的争议带来了新的曙光。研究人员从 2021 年 9 月至 2022 年 11 月，在 Kidwai Memorial Institute of Oncology 选取了 115 例连续接受胃次全或全胃切除术的胃癌患者。这些患者的入选标准十分严格，必须是 T1 - T4/N0 - N3/M0 期的胃腺癌患者，且接受的是根治性切除术，同时排除了其他组织学类型、肿瘤未完全切除以及有转移迹象的患者。
在手术过程中，研究人员采取了一系列规范的操作。打开腹腔后，先对腹腔内的游离液体进行细胞学分析（尽管因数据差异大未单独进行腹腔冲洗细胞学检查），随后系统地检查整个腹腔。接着，使用单极电凝或 LigaSure?将大网膜从横结肠的肝曲分离至脾曲，进行全网膜切除，并完成 D2 或改良 D2 淋巴结清扫。术后，将标本的大网膜沿着胃网膜血管弓（GEA）3cm 处标记并分割，送去做组织病理学检查。
病理分析时，研究人员不仅评估原发性肿瘤和淋巴结，按照 pTNM 分期标准进行分类，还对大网膜进行了细致的检查，通过制作连续切片并进行显微镜观察，记录大网膜中的淋巴结数量、转移性淋巴结数量、肿瘤沉积物以及原发性肿瘤的淋巴管血管浸润（LVI）情况。统计分析则使用 IBM SPSS Statistics version 21.0 软件，通过 Fisher 精确卡方检验评估数据之间的关联，以 p 值≤0.05 作为具有统计学意义的标准。
研究结果令人眼前一亮。在这 115 例患者中，男性 65 例（56.5%），女性 50 例（43.5%），中位年龄 55.4 岁。肿瘤位于近端胃的有 22 例（19.1%），远端胃的有 93 例（80.9%）。从病理分期来看，Ia 期 2 例（1.7%），Ib 期 18 例（15.6%），IIa 期 29 例（25.2%），IIb 期 24 例（20.9%），IIIa 期 16 例（13.9%），IIIb 期 13 例（11.3%），IIIc 期 11 例（9.6%），pCR 期 2 例（1.7%）。印戒细胞癌（SRCC）患者有 20 例（17.4%），且主要集中在 IIb 期（50%）和 III 期（45%），I 期未检测到。在淋巴结方面，每位患者平均收获 19 个淋巴结（5 - 56 个），其中平均 2 个淋巴结（0 - 24 个）为恶性。从大网膜中，仅有 26 例患者发现有网膜淋巴结，平均产量为 0.82 个（0 - 20 个），其中只有 2 例患者的网膜淋巴结为恶性，且这 2 例患者均为 III 期、SRCC 且伴有 LVI。
进一步的统计分析表明，恶性网膜淋巴结与 III 期疾病、SRCC 之间存在显著关联，而 LVI 虽接近但未达到统计学意义。其他因素，如低于 III 期的分期、肿瘤位置以及 1 - 3 级疾病，与恶性网膜淋巴结并无显著关联。
在讨论部分，研究人员深入探讨了研究结果的意义。网膜在胃癌转移中的作用一直是个复杂的谜题。从解剖学角度看，网膜血供丰富，有着独特的血管网络。理论上，胃癌的区域扩散通常发生在区域淋巴结，由于网膜相对缺乏淋巴结，癌细胞本不应在网膜中扩散。但实际上，一旦肿瘤细胞在网膜的乳斑中形成沉积物，就意味着疾病发生了转移。目前，虽然细胞减灭术（CRS）和腹腔热灌注化疗（HIPEC）在胃癌治疗中显示出一定效果，但这些治疗通常针对术前通过影像学检查发现的转移性疾病，且需要完全切除所有转移灶并进行腹腔化疗。这表明，若仅进行全网膜切除，而不配合完整的 CRS 和 HIPEC，对于术后病理显示网膜有疾病的患者可能并不足够。
此外，网膜在术后的保护作用也不容忽视。它能控制腹腔感染、促进组织愈合、防止术后粘连和肠梗阻等。因此，盲目地对所有患者进行常规网膜切除，可能会增加患者术后的并发症风险，却不一定能带来明显的生存获益。
之前也有许多研究试图探索网膜保留或切除的安全性和有效性。例如，S. Hasegawa 等人比较了网膜切除和保留在胃癌根治术中的效果，发现两者在总生存率（OS）和无复发生存率（RFS）上虽有差异，但未达到统计学意义。Ho - Wei Lin 等人的荟萃分析也表明，网膜保留组在 5 年 OS 和 DFS 上略占优势，且手术时间更短、失血更少。Kim 等人则对腹腔镜胃癌手术中的网膜切除进行了分析，发现部分网膜切除（PO）在 T3 期患者中也能安全进行，且复发率更低。
然而，这些研究都存在一些局限性，如未考虑肿瘤组织学与网膜转移风险的相关性等。而本次 “STOMEC 研究” 的独特之处在于，发现了即使是局部晚期胃癌患者，网膜疾病负担也很少见，并且明确了 III 期疾病、SRCC 和 LVI 与恶性网膜淋巴结之间的关联。这三个因素可以在术前或术中通过横断面成像、内镜超声或分期腹腔镜检查来确定，从而为医生在选择全网膜切除（TO）或部分网膜切除（PO）时提供重要的参考依据。
总的来说，“STOMEC 研究” 为胃癌手术中网膜的保留或切除提供了有价值的参考。它提示医生在制定手术方案时，应更加注重对患者个体情况的评估，综合考虑肿瘤的组织学类型、分期以及是否存在 LVI 等因素，而不是一概而论地进行网膜切除。这一研究成果有望推动胃癌手术治疗向更加精准、个性化的方向发展，在不影响患者生存的前提下，减少手术创伤和并发症，提高患者的生活质量。未来，还需要更多大样本、长期随访的前瞻性研究来进一步验证这些结论，为胃癌患者带来更多的希望。
