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这篇系统评价和荟萃分析纳入 22 项研究（2 项随机对照试验（RCTs）和 20 项非 RCTs）及 3465 例患者，发现接受 V-V ECMO 治疗急性低氧血症呼吸衰竭的患者，采用俯卧位可降低 28 天和住院死亡率，但存在局限性，仍需进一步研究。
背景
俯卧位可改善通气 - 灌注匹配、减轻呼吸机相关性肺损伤（VILI）、改善右心室功能和促进分泌物清除。自 PROSEVA 试验表明早期应用俯卧位通气可降低中重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者 28 天和 90 天死亡率后，俯卧位通气得到广泛推荐。但 V-V ECMO 期间使用俯卧位存在争议，其对临床结局的益处证据尚不明确。本研究旨在评估 V-V ECMO 治疗急性低氧血症呼吸衰竭的成年患者中，俯卧位与非俯卧位相比，与 28 天死亡率及其他临床结局的关系，并明确特定患者亚组是否更能从俯卧位中获益。
方法
- 纳入与排除标准：纳入成年（≥18 岁）接受 V-V ECMO 治疗急性低氧血症呼吸衰竭的患者，干预措施为至少一次俯卧位，对照为非俯卧位。主要结局指标为 28 天死亡率，次要结局指标包括重症监护病房（ICU）、医院、60 天、90 天和 6 个月死亡率，ECMO 插管持续时间、再插管需求、28 天、60 天和 90 天无呼吸机天数、有创机械通气持续时间、气管切开需求、ICU 和医院住院时间以及 ECMO 相关不良事件。排除体外配置不同于 V-V ECMO、未将俯卧位与对照组比较以及任何时间点均无死亡率数据的研究，若有重叠患者队列的研究，则仅纳入描述最大队列的研究。
- 文献检索：检索 Medline、Embase、Scopus、Web of Science 和 Cochrane Central Register of Controlled Trials 等数据库，同时检索灰色文献、会议论文集和临床试验注册库，并手工检索纳入文献的参考文献。检索词为（“extracorporeal membrane oxygenation”）AND（“prone positioning”） 。
- 数据收集：8 名研究人员独立进行文献筛选和数据提取，2 名研究人员独立核实数据准确性。对于数据缺失的研究，联系原作者获取数据。
- 质量和证据确定性评估：6 名研究人员分为 3 组，分别使用 RoB 2 和 ROBINS-I 工具评估纳入 RCTs 和非 RCTs 的质量。采用 GRADE 方法评估主要结局和部分次要结局的证据确定性（CoE） 。
- 数据合成与分析：采用随机效应模型进行荟萃分析，评估研究间的统计异质性，通过多种方法评估发表偏倚。对主要结局进行敏感性分析和亚组分析，若研究数量≥10，进行 meta 回归分析。计划在至少有两项 RCTs 报告死亡率时，对 28 天和 / 或医院死亡率进行试验序贯分析（TSA） 。
结果
- 研究选择、特征和质量：共检索到 6599 条记录，经筛选后纳入 22 项研究（3465 例患者），其中 20 项非 RCTs（3198 例患者）和 2 项 RCTs（267 例患者）。纳入研究发表于 2018 - 2024 年，患者年龄均值为 52 岁，23% 为女性，主要病因是 Covid-19 肺炎（54%）和非 Covid-19 肺炎（28%）。多数非 RCTs 存在较高偏倚风险，RCTs 中一项存在一些问题，另一项偏倚风险较低。多项结局指标存在发表偏倚，证据确定性多为低或极低。
- 主要结局：俯卧位组 28 天死亡率显著低于非俯卧位组（33% vs 40%；OR 0.64，95% CI 0.42 - 0.98，p=0.040，I2=66%，低 CoE） 。敏感性分析结果稳健，亚组分析显示，在非 Covid-19 急性低氧血症呼吸衰竭患者和 ECMO 前接受俯卧位患者比例 < 73% 的研究中，结果与主要分析一致。Meta 回归分析发现，年轻年龄、较高的序贯器官衰竭评估（SOFA）评分、非 Covid-19 急性低氧血症呼吸衰竭、女性比例较高、插管前接受俯卧位患者比例较低和较早发表的研究，俯卧位的治疗效果更好。
- 次要结局：俯卧位组医院死亡率显著低于对照组（OR 0.67，95% CI 0.54 - 0.83，p<0.001，I2=39%，低 CoE） 。两组在 ICU、60 天、90 天和 6 个月死亡率方面无显著差异。接受俯卧位的患者 ECMO 持续时间更长（SMD 0.37，95% CI 0.07 - 0.66，p=0.016，I2=65%，低 CoE），28 天无呼吸机天数更少（SMD -1.38，95% CI -2.56 - -0.20，p=0.022，I2=76%，极低 CoE），ICU 和医院住院时间更长。在 ECMO 撤机成功率、ECMO 相关不良事件以及 60 天和 90 天无呼吸机天数方面，两组无显著差异。
讨论
本研究主要发现：一是接受俯卧位的患者 28 天死亡率更低，但不意味着存在因果关系；二是尽管 ECMO 持续时间更长、28 天无呼吸机天数更少，俯卧位组医院死亡率仍较低，60 天、90 天和 6 个月死亡率无差异；三是年轻、高 SOFA 评分、非 Covid-19 ARDS 和插管前接受俯卧位比例低的患者，从俯卧位中获益更大；四是两组在 ECMO 撤机成功率和相关不良事件方面无显著差异。
与以往研究相比，本研究文献检索时间更长、患者样本量更大，纳入了更多研究和结局指标，并进行了更全面的分析。但本研究也存在局限性，如多数研究为非 RCTs，可能存在选择偏倚；证据确定性低，受偏倚、异质性和发表偏倚影响；未进行个体患者数据荟萃分析等。
总之，接受 V-V ECMO 治疗急性低氧血症呼吸衰竭的患者，采用俯卧位可改善 28 天和医院死亡率，但目前证据不能确定俯卧位与死亡率之间的因果关系，仍需进一步研究。
