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这篇综述聚焦慢性病患者健康相关生活质量（HRQoL）与社会决定因素（SDoH）的关系。经系统回顾发现，年龄、性别、社会支持、婚姻状况等 SDoH 与 HRQoL 显著相关。研究强调干预应关注弱势群体，未来需更多纵向研究。
研究背景
了解健康的社会决定因素（SDoH）对把握影响个体健康和福祉的多方面因素至关重要。SDoH 涵盖教育、就业、收入等一系列社会经济因素，这些因素与健康不平等以及健康相关生活质量（HRQoL）的差异紧密相连。尽管已有大量研究将 SDoH 与一般健康结果联系起来，但在系统研究 SDoH 如何具体影响慢性病患者的 HRQoL 方面仍存在显著差距。HRQoL 是评估慢性病对个体整体福祉和功能影响的关键指标，它不仅受慢性病临床方面的影响，还受个体所处的更广泛社会和经济条件的影响。以往的综述大多关注慢性病管理的临床方面，对与 HRQoL 相关的社会因素关注有限。本系统综述旨在填补这一空白，确定与慢性病患者 HRQoL 相关的最具影响力的 SDoH，为制定有针对性的干预措施和政策建议提供依据。
研究方法
- 检索策略：依照系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）清单进行系统文献回顾。检索了 PubMed、Web of Science 和 Embase 三个数据库，检索时间限定为过去 10 年（2013 - 2023 年）发表的英文原创研究文章。检索策略运用布尔逻辑，将 SDoH、HRQoL 和慢性病三个关键概念结合起来。
- 纳入与排除标准：纳入对成年慢性病患者中 SDoH 和 HRQoL 关系进行定量评估的研究，研究需考虑年龄和性别之外的至少一个 SDoH 因素，且 HRQoL 需用经过验证的量表（如 EQ - 5D 量表或 SF - 36 量表）进行测量。排除仅关注儿童或接受特殊治疗的特定亚组的研究。
- 研究选择与数据提取：使用 Rayyan 软件进行筛选和资格检查。最初检索到 6221 项研究，去除 1505 项重复记录后，对 4716 项研究的标题和摘要进行筛选，排除 4586 项不符合要求的研究。随后对 130 篇全文进行详细审查，最终 38 项研究符合纳入标准。由两名评审员（TK 和 SM）独立进行筛选，如有分歧则通过讨论或咨询第三名评审员（KV）解决。使用改编版的纽卡斯尔 - 渥太华量表评估纳入研究的方法学质量。
- 数据分析：综合纳入研究的数据，通过双变量和多变量分析来评估 SDoH 与 HRQoL 之间关联的强度和显著性。未进行荟萃分析，而是整合个体研究的结果以识别关联模式。基于社会决定因素框架，从个体因素、社会和社区网络以及生活和工作条件等多个层面解释研究结果，以 p 值小于 0.05 为具有统计学意义。
研究结果
- 研究基本特征：最终纳入的 38 项研究中，参与者的平均年龄为 54.3 岁，51.4% 为男性。大多数研究（89.5%）使用问卷调查，4 项研究（10.5%）使用全国性调查，7 项研究（18.4%）用医院或电子健康记录补充问卷数据。样本量从 26 到 2254556 不等，中位数为 404。研究覆盖 23 种疾病，最常研究的是慢性阻塞性肺疾病（COPD）和糖尿病。地理分布上，亚洲占一半（19 项），欧洲 12 项，美洲 4 项，非洲 3 项。分析的 SDoH 包括性别、年龄、社会支持等，HRQoL 主要使用 Short - Form 量表（如 SF - 36、SF - 12 或 SF - 8）、EQ - 5D 量表等进行测量。
- 双变量关联
- 年龄和性别：29 项研究中有 25 项报告年龄与 HRQoL 存在显著双变量关联，通常年轻患者的 HRQoL 得分更高，但有 2 项关于心力衰竭和糖尿病患者的研究呈现相反趋势。30 项研究中有 14 项发现基于性别的 HRQoL 差异，一般男性得分更高，但在心力衰竭和心房颤动患者中，有 2 项研究观察到女性得分更高。
- 社会支持和婚姻状况：7 项研究中有 6 项表明社会支持与 HRQoL 存在显著正相关，18 项研究中有 11 项显示已婚个体的 HRQoL 优于未婚个体。
- 教育水平、就业状况、收入和城市化：26 项研究中有 19 项发现教育水平与 HRQoL 显著相关，教育程度高的个体 HRQoL 更好。17 项研究中有 13 项表明就业与较高的 HRQoL 得分相关，但在糖尿病患者的特定亚组（如学生、家庭主妇和个体经营者）中存在负相关。15 项研究中有 10 项显示收入与 HRQoL 呈正相关，11 项研究中有 8 项表明城市居民的 HRQoL 高于农村居民，但在心力衰竭患者中存在相反情况。
- 多变量关联：在纳入年龄和性别等多因素的多变量模型中，年龄和性别往往具有统计学意义。教育水平在所有多变量模型中最具显著性，收入在 4 项相关研究中也均显著，社会支持在 1 项多变量研究中为显著因素。城市化、婚姻状况和就业状况在部分研究中具有显著性。大多数研究仅将在双变量分析中显著的 SDoH 纳入多变量模型，因此多数 SDoH 变量在多变量分析中仍保持显著性。
讨论
- 研究发现的意义：本系统综述揭示了多种 SDoH 与慢性病患者 HRQoL 之间的显著关联模式。总体而言，年轻患者、男性、社会支持多的个体、已婚患者、教育水平高者、就业者、高收入者和城市居民的 HRQoL 更高。教育和收入在多模型中与 HRQoL 始终显著相关，这强调了在慢性病管理中考虑临床和社会因素以改善患者整体结局（包括 HRQoL）的重要性。
- 与以往研究的异同：研究结果与法国关于普通人群的研究一致，但本综述将这些发现扩展到慢性病患者群体，并纳入社会支持和城市化等因素，提供了新的视角。
- 疾病特异性差异：在特定疾病组（如糖尿病和心力衰竭）中存在与总体趋势不同的情况，这表明疾病特异性因素可能导致 SDoH 与 HRQoL 之间的独特相互作用。不同慢性病的表现形式多样，尽管如此，SDoH 与 HRQoL 之间的关系在慢性病群体中仍存在总体趋势。
- 不同 SDoH 的作用差异：不同 SDoH 与 HRQoL 的关联程度不同，教育和收入与 HRQoL 的强关联可由多种因素解释，如收入影响物质条件和生活控制能力，教育与健康生活方式和更好的就业机会相关。社会支持虽在双变量研究中大多显著，但在多变量模型中仅被纳入一次，未来研究应更全面地整合这些因素。城市化对 HRQoL 的影响复杂，需进一步比较不同研究的方法、样本和人群来理解。
- 研究的优势与局限：本研究的优势在于遵循 PRISMA 指南，广泛检索多个数据库，纳入多种 SDoH，且研究选择和质量评估由两名研究人员独立进行。然而，研究存在局限性，包括样本量差异大、测量 SDoH 和 HRQoL 的量表不同、横断面研究占主导限制了对时间相关关联的理解等。未来研究应侧重于纵向队列研究，以更好地理解 SDoH 对 HRQoL 的长期影响。
结论
本研究强调了 SDoH 与慢性病患者 HRQoL 之间的紧密联系。根据 Dahlgren 和 Whitehead 的理论框架，应同时考虑多个 SDoH 因素，因为它们共同塑造 HRQoL 结果。针对社会弱势群体（如低教育和低收入者、女性、老年人、缺乏社会支持者和失业者）的干预措施对于减少健康不平等至关重要。基于此，建议在低收入地区开展针对慢性病患者（如糖尿病患者）的社区健康教育项目，增强老年人的社会支持网络和社区同伴群体。将这些研究结果整合到公共卫生倡议中，对于制定更有效的策略以提高慢性病患者的 HRQoL、减少健康不平等和改善整体福祉具有重要意义。
