综述：体外膜肺氧合（ECMO）与体外循环（CPB）在肺移植中的疗效与安全性：系统评价与荟萃分析

这篇综述通过系统评价和荟萃分析，对比了体外膜肺氧合（ECMO）和体外循环（CPB）在肺移植中的疗效与安全性。发现 ECMO 在减少术中血小板需求、缩短 ICU 住院时间和降低部分并发症发生率上有优势，但两者在死亡率等方面无显著差异。

　　

引言

肺移植是治疗多种终末期肺部疾病的有效方法，其主要适应证包括慢性阻塞性肺疾病（34%）、特发性肺纤维化（23%）、囊性纤维化（17%）、α₁抗胰蛋白酶缺乏性肺气肿（6%）、肺动脉高压（3.1%）、支气管扩张（2.8%）和肺结节病（2.5%）等。自 1963 年全球首例肺移植手术开展以来，肺移植技术不断发展，全球年手术量自 2013 年起持续超过 4000 例。然而，肺移植受者的长期生存结果相比其他器官移植仍较差，术后常面临原发性移植物功能障碍、感染等并发症，手术技术和术中体外循环相关挑战也影响着受者的短期和长期生存。

体外膜肺氧合（ECMO）作为一种关键的体外生命支持技术，可部分替代心肺功能，在肺移植围手术期发挥重要作用，如桥接肺移植、提供术中支持和处理术后并发症等。有研究表明，ECMO 可减轻移植器官的再灌注损伤，降低术后原发性移植物功能障碍（PGD）的发生。相比传统的术中体外循环（CPB），ECMO 在减少术后并发症方面具有优势，许多移植中心更倾向于使用 ECMO。但也有研究认为，CPB 在肺移植手术中可提供更好的手术通路，减轻移植肺的灌注负荷。目前，直接比较这两种体外循环方法在肺移植中应用的临床研究及循证医学方面的荟萃分析相对较少。

材料和方法

1. 纳入标准：包括所有研究体外膜肺氧合（ECMO）和体外循环（CPB）在肺移植手术中应用的随机对照试验、病例对照研究和队列研究；研究对象为肺移植术中应用 ECMO 作为实验组，CPB 作为对照组；干预措施需全面描述肺移植手术中 ECMO 和 CPB 的实施情况；结局指标涵盖术中血液制品需求、机械通气时间、住院时间、ICU 住院时间、术后死亡率（1 个月、3 个月、1 年）以及术后并发症发生率。
2. 排除标准：排除仅接受 ECMO 或 CPB 的研究，以及综述文章、信件、摘要、学术讲座、病例报告、系统评价、荟萃分析等；非中文或非英文文献、质量评估低的研究，患者数据无法有效提取或无法获取全文的研究，以及专门针对再次移植的研究。
3. 文献检索策略：系统检索多个英文数据库（PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、Web of Science）和 CNKI，检索截至 2024 年 5 月的文献，检索词包括 “肺移植”“体外膜肺氧合”“ECMO”“体外循环”“CPB” 等，旨在识别相关的随机对照试验、病例对照研究和队列研究。
4. 文献筛选、数据提取和质量评估：由两名研究人员对检索到的文献进行初步独立筛选和数据提取，交叉核对筛选结果，如有分歧，由第三位经验丰富的临床医生通过讨论解决。提取的基线数据包括第一作者姓名、发表年份、患者数量、性别分布、研究设计（如回顾性研究）以及手术相关细节。采用纽卡斯尔 - 渥太华量表（NOS）评估纳入研究的质量，得分≥6 分的研究被认为是高质量文献。

统计分析

使用 Review Manager V5.3 软件对纳入研究的数据进行综合分析。对于连续变量，采用标准化均数差（SMD）进行分析，以确保不同研究间结果的可比性；对于二分变量，采用比值比（OR）和 95% 置信区间（CI）来量化效应大小。通过 Q 统计检验和 I²评估纳入研究的异质性，若 p>0.1 且 I²<50%，表明异质性不显著，采用固定效应模型进行数据分析；若 p≤0.1 和 / 或 I²≥50%，则采用随机效应模型。此外，还进行敏感性分析以评估研究结果的稳健性，探索异质性的潜在来源，确保荟萃分析结果的可靠性和有效性。

结果

1. 文献选择结果：经全面数据库检索，最初识别出 352 篇相关文章，通过 EndNote X9 软件去除重复文章，并依据纳入和排除标准进行筛选，最终 10 篇文章符合标准纳入分析。
2. 基线特征和文献质量评估：纳入的 10 篇文章共涵盖 1158 例患者，其中 535 例接受 ECMO 治疗，623 例接受 CPB 治疗。采用纽卡斯尔 - 渥太华量表（NOS）评估研究质量，详细评估结果及基线数据分别在相应表格中呈现。
3. Meta 分析结果
   • 术中指标：在术中浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆的使用上，ECMO 组和 CPB 组无显著差异；但 ECMO 组术中血小板需求显著低于 CPB 组。在术中机械通气方面，两组无统计学显著差异。
   • 术后指标：ECMO 组术后 ICU 住院时间显著短于 CPB 组。在术后并发症方面，ECMO 组气管切开、肾衰竭和再次手术的发生率显著低于 CPB 组；而在心房颤动、脑血管意外、原发性移植物功能障碍、再次插管等并发症的发生率上，两组无显著差异。在死亡率方面，术后 1 个月、3 个月和 1 年的死亡率，ECMO 组和 CPB 组均无显著差异。
   
   
4. 敏感性分析和发表偏倚：对 1 年死亡率结局指标进行敏感性分析，采用逐一剔除研究的方法，结果显示无显著变化，表明荟萃分析结果稳定可靠。通过 Egger 检验和 Begg 检验检测 1 年死亡率结局指标的发表偏倚，结果提示无显著发表偏倚。

讨论

肺移植技术不断发展，但仍面临诸多挑战，如供体短缺、供肺保存困难和原发性移植物功能障碍（PGD）等严重并发症。CPB 在肺移植中曾发挥重要作用，可处理肺动脉高压、缺氧等问题，但也存在引发炎症反应、导致 PGD 和出血等并发症的风险。随着 ECMO 经验积累和技术进步，其在肺移植中的应用越来越广泛，可作为移植桥接、术中支持和治疗术后功能障碍的手段。

本荟萃分析结果显示，ECMO 在缩短 ICU 住院时间方面具有显著优势，这可能与 ECMO 使用的膜氧合器和离心泵效率高、对血细胞损伤小有关。在术中血液制品需求方面，虽然 ECMO 组血小板需求少，但总体血液制品需求两组无显著差异，这可能与两种循环方法使用肝素剂量不同有关。在死亡率方面，虽然 CPB 组有更高死亡率的趋势，但差异未达到统计学显著水平，且由于纳入研究数量有限，需要更大规模研究进一步证实。在术后并发症方面，ECMO 组气管切开、肾衰竭和再次手术的发生率更低，这可能与 ECMO 的氧合和循环支持效果有关。

本研究存在一定局限性，包括纳入研究均为回顾性临床研究，可能存在选择偏倚；样本量相对较小，存在潜在偏倚；随访期较短，限制了对肺移植长期手术结局和生活质量的评估；不同研究间存在显著异质性；研究的基线数据存在差异。

结论

本荟萃分析表明，与 CPB 相比，ECMO 在术中血小板计数、ICU 住院时间、肾衰竭、气管切开、再次手术及某些并发症方面具有显著优势，差异有统计学意义。但在术中其他血液制品使用、部分并发症及死亡率方面，两者无明显差异。仍需更多高质量的随机对照试验来证实这些结果，并进一步研究 ECMO 和 CPB 在肺移植中的疗效。