破裂颅内动脉瘤血管内栓塞与显微外科夹闭术后多维结局比较：瑞士前瞻性多中心研究分析

本研究针对动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)患者治疗选择争议，通过前瞻性多中心队列比较显微外科夹闭(clipping)与血管内栓塞(coiling)对清醒患者(GCS≥13)的多维结局影响。研究纳入126例经多学科讨论个体化治疗的患者，采用MoCA、NIHSS、VAS、mRS和EQ5D等量表评估神经认知、神经功能、头痛及生活质量。结果显示两种治疗方式在3个月随访时神经功能恢复(mRS)、生活质量(EQ5D)无显著差异，但夹闭组术中破裂率更高(p=0.027)，且3个月头痛评分更高(p=0.013)。该研究为临床个体化治疗决策提供了高质量循证依据。

　　

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)被称为神经外科领域的"定时炸弹"，其致死率高达35%，幸存者中约半数遗留严重残疾。尽管国际蛛网膜动脉瘤试验(ISAT)和巴鲁破裂动脉瘤试验(BRAT)曾为治疗选择提供依据，但关于显微外科夹闭(clipping)与血管内栓塞(coiling)的争议持续20余年——前者被质疑创伤性大，后者则面临更高的再治疗率。更关键的是，现有研究多聚焦短期残疾评分(mRS)，而头痛、认知障碍等影响患者长期生存质量的多维指标缺乏系统评估。

瑞士多中心研究团队针对这一临床困境，设计了一项突破性研究。他们在前瞻性"MoCA-DCI研究"(NCT03032471)框架下，对6个神经血管中心的126例清醒aSAH患者(GCS 13-15)进行追踪，这些患者均通过多学科讨论个体化选择治疗方式。研究创新性地在72小时、14天和3个月三个时间点，采用蒙特利尔认知评估(MoCA)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、视觉模拟评分(VAS)、改良Rankin量表(mRS)和欧洲五维健康量表(EQ5D)五维评估体系，全面捕捉不同治疗方式对患者的影响。论文发表在《Brain and Spine》的成果，为这场持续二十年的学术争论提供了全新视角。

研究团队采用多中心前瞻性队列设计，纳入标准包括：发病72小时内GCS≥13、48小时内完成动脉瘤闭塞、语言功能完整。主要技术方法包括：1)通过CT血管造影(CT-A)和数字减影血管造影(DSA)确定治疗方案；2)标准化神经心理学评估(MoCA)；3)神经系统功能评估(NIHSS)；4)头痛和生活质量量化工具(VAS/EQ5D)；5)并发症监测体系覆盖术中破裂、脑积水、迟发性脑缺血(DCI)等指标。统计采用秩和检验处理非正态分布数据，STATA v14.2进行分析。

患者队列特征
84例接受栓塞治疗，42例接受夹闭手术。基线资料显示夹闭组MCA动脉瘤占比显著更高(52.3% vs 5.9%)，而栓塞组后循环动脉瘤更多(7.1% vs 2.4%)。值得注意的是，约40%患者在术后72小时即达到MoCA≥26的认知正常阈值。

治疗安全性与并发症
夹闭组术中破裂率显著更高(19% vs 3.6%，p=0.027)，但两组在脑积水、癫痫、感染等并发症发生率无差异。迟发性脑缺血(DCI)发生率栓塞组略高(28.9% vs 16.7%)但未达统计学意义。

多维结局比较
神经认知方面，两组MoCA评分在三个时间点均无显著差异，3个月时76.2%栓塞患者与71.4%夹闭患者达到正常认知阈值。但夹闭组3个月头痛评分显著更高(VAS 4 vs 0，p=0.013)。生活质量(EQ5D指数0.757 vs 0.779)和残疾程度(mRS<3者92.5% vs 92.6%)则相当。

动脉瘤位置亚组分析
前交通动脉瘤患者两组结局相似；MCA动脉瘤夹闭患者14天时NIHSS评分更优(0 vs 2，p=0.026)；颈内动脉瘤夹闭患者14天MoCA评分更佳(29 vs 25，p=0.036)。

讨论部分强调，这是首项在个体化治疗背景下系统比较两种术式对清醒aSAH患者多维影响的研究。与历史研究相比，现代显微外科技术展现出与血管内治疗相当的神经保护作用，颠覆了"夹闭必然导致更差认知结局"的传统认知。特别值得注意的是，约40%患者在术后72小时即恢复基本认知功能，提示早期评估的重要性。

该研究的临床意义在于：1)证实多学科决策模式下两种治疗均可获得良好预后；2)揭示头痛是夹闭术后的特异性问题；3)为MCA等特定部位动脉瘤的治疗选择提供数据支持。局限性包括样本量较小(尤其夹闭组)、随访期较短等。未来研究应延长随访至1年以上，并纳入高级影像学评估脑结构损伤与功能结局的关联。

这项研究犹如在aSAH治疗迷宫中点亮明灯，它用严谨的多维数据证明：在经验丰富的中心，个体化选择的显微外科夹闭不再是"过时的巨创手术"，而能与血管内治疗并驾齐驱。这为临床决策提供了更自由的个体化空间，最终使不同特点的aSAH患者都能获得最优治疗。