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这篇综述聚焦慢性肾脏病（CKD）患者的生酮饮食。探讨其在 CKD 患者中的应用，包括减肥和治疗常染色体显性多囊肾病（ADPKD）。虽目前研究存在局限，但生酮饮食或有潜在益处，值得深入研究。
生酮饮食的定义与分类
生酮饮食是一类通过大幅减少碳水化合物摄入、增加脂肪摄入，诱导身体产生酮体并以此作为能量来源的饮食方案。当碳水化合物摄入受限，身体会先通过糖异生和糖原分解维持血糖，之后随着糖原耗尽，脂肪分解产生的脂肪酸在肝脏氧化生成乙酰辅酶 A，过多的乙酰辅酶 A 会触发酮体生成 。
根据能量摄入和营养成分的不同，生酮饮食可分为多种类型。极低热量生酮饮食（VLCKD），能量摄入通常低于 700 - 800kcal / 天，是一个固定值，与体重无关；低热量生酮饮食（LCKD），能量摄入高于 700 - 800kcal / 天但低于总能量消耗（TEE） ；等热量生酮饮食（ICKD），能量摄入则等于 TEE。这三种生酮饮食的碳水化合物摄入量一般都低于 30 - 50g / 天，蛋白质摄入量为 0.8 - 1.2g/kg 理想体重（i.b.w） 。
生酮饮食的历史背景
生酮饮食最初用于治疗癫痫。早在希波克拉底文集就提及禁食治疗癫痫，1911 年在巴黎和美国几乎同时出现现代意义上 “饥饿疗法” 治疗癫痫的观察。1921 年，纽约的 Geyelin 医生首次发表禁食治疗癫痫的经验，同期 Wilder 和 Peterman 在梅奥诊所开展相关研究，为现代生酮饮食疗法奠定基础。后来，随着抗癫痫药物的出现，生酮饮食在癫痫治疗中的应用有所减少。但 20 世纪 90 年代，因一则真实故事改编的电视节目和电影，生酮饮食在癫痫治疗领域重新受到关注，此后还被探索用于多种疾病治疗 。
20 世纪 70 年代，哈佛的 Blackburn 聚焦急性事件后的体重减轻，提出蛋白质节省改良禁食法，为肥胖治疗中的生酮饮食应用提供思路。1993 年，美国卫生与公众服务部认可极低热量生酮饮食用于肥胖治疗，2014 年意大利相关协会也将其纳入肥胖及其他代谢疾病的治疗方案 。
生酮饮食在肾脏病学中的潜在应用
心血管风险
不同指南对生酮饮食在心血管疾病预防中的作用看法不一。2014 - 2016 年部分指南建议，对常规低热量饮食减肥无效的患者可使用极低热量生酮饮食；但 2023 年美国心脏协会声明，生酮饮食因谷物、豆类、果蔬和乳制品摄入大幅减少，动物源性食物和饱和脂肪含量较高，被认为不利于预防心血管疾病。不过，相关研究结果存在差异，生酮饮食虽会升高低密度脂蛋白胆固醇，但可降低甘油三酯 。
慢性肾脏病（CKD）
CKD 患者常存在代谢异常，传统的饮食管理如低蛋白和地中海饮食已被广泛认可。而生酮饮食在 CKD 患者中的应用存在争议，主要担忧在于增加净酸负荷、高蛋白质摄入可能加重代谢性酸中毒、诱发高钾血症、促进蛋白质分解代谢并加速肾脏损伤 。但也有研究显示，在营养性或治疗性酮症状态下，早期 CKD 患者似乎能维持正常 pH 值。
在肥胖的 CKD 患者中，一些研究表明生酮饮食有一定益处。Suyoto 等人对 12 项随机对照试验的荟萃分析发现，极低热量生酮饮食对肥胖 2 型糖尿病患者的肾功能无不良影响。Mitchell 的回顾性队列研究显示，CKD 2 - 3 期患者采用生酮饮食后，估计肾小球滤过率（eGFR）稳定或改善 。Friedman 等人对 6 名晚期糖尿病肾病肥胖患者的研究发现，经过 12 周的极低热量生酮饮食干预，患者体重减轻，白蛋白尿、血清肌酐、胱抑素 C 等指标改善，血糖、胰岛素抵抗等也有所好转 。此外，生酮饮食在肾衰竭透析患者中也有应用，部分患者通过生酮饮食实现体重减轻，有助于等待肾移植 。
综合这些研究，生酮饮食可能适用于部分 CKD 患者，如 CKD 1 - 2 期且 BMI＞30kg/m2（尤其是 2 型糖尿病患者）、CKD 3 - 4 期未透析且 BMI＞30kg/m2 或腰围增加的肾移植潜在候选人、CKD 5D 期且 BMI＞30kg/m2 的肾移植潜在候选人或因其他原因（如改善行动能力、减轻关节疼痛）需要减肥的患者 。
常染色体显性多囊肾病（ADPKD）
ADPKD 是常见的遗传性肾病，存在细胞增殖异常、mTOR 信号通路激活、葡萄糖代谢紊乱、脂质和氨基酸代谢失调、细胞凋亡异常及线粒体功能障碍等问题 。动物模型研究发现，适度减少食物摄入或采用生酮饮食可调节 mTOR 通路，减缓疾病进展 。例如，Torres 等人在大鼠模型中发现，生酮饮食和限时进食（不减少热量）可抑制 mTOR 信号、细胞增殖和纤维化，甚至使肾囊肿负荷减轻 。
在人体研究方面，Strubl 等人回顾性评估 131 名 ADPKD 患者，发现多数患者认为生酮饮食改善了健康状况、减轻了症状、降低了血压并实现了显著体重减轻，但也有部分患者出现 “酮流感”、疲劳和饥饿等副作用 。Testa 等人的试点研究显示，改良阿特金斯饮食在 ADPKD 患者中具有良好的满意度、依从性，还能降低血糖水平，但会使胆固醇升高 。不同研究在生酮饮食对 ADPKD 患者肾脏体积、eGFR 等指标的影响上存在差异 。
生酮饮食的实施与注意事项
在 CKD 患者的生酮饮食研究中，极低热量生酮饮食多使用工业产品，存在患者接受度低、成本高及不符合 “肾脏饮食” 理念等问题。因此，开发以天然食物为主的生酮饮食计划很有必要。以天然食物构建的生酮饮食计划可分阶段进行，初期可能会有饥饿感，魔芋面是增加饱腹感的不错选择。随着酮症状态的建立，饥饿感会逐渐减轻 。第三阶段则逐渐重新引入谷物、水果和豆类，恢复健康均衡饮食 。达到目标体重后，还需根据残余肾功能进行进一步调整 。
生酮饮食存在电解质失衡的风险，可能导致低钾血症、钠排泄增加等问题 。CKD 患者本身就需限制盐和腌制食品摄入，避免矿物质盐补充，以预防液体潴留、血压升高和高钾血症 。因此，对 CKD 患者进行生酮饮食时，需谨慎评估补充矿物质盐或增加水摄入的建议，定期监测体液和离子状态，以确定是否需要特殊补充或调整液体摄入量 。
结论
生酮饮食在 CKD 患者中的应用是一个新挑战，目前相关试验结果存在异质性，难以直接比较。但总体而言，风险可能比预期低，在专业人员指导下短期用于治疗肥胖是相对安全的 。不过，商业工业产品可能不适合 CKD 患者，应探索以 “正常” 食物设计生酮饮食。在等待更多研究证据的同时，应重视 CKD 和 ADPKD 患者对生酮饮食的需求 。未来需进一步明确哪些 CKD 患者最能从生酮饮食中获益，以及确定开始和持续生酮饮食的最佳时机与方式 。
