综述：老年手术患者的输血治疗：唯一选择还是存在更优方案？

这篇综述深入探讨了老年手术患者贫血管理的优化策略，强调（Patient Blood Management, PBM）多模式干预的重要性。通过分析限制性与开放性输血策略的争议，提出需结合血红蛋白阈值（如Hb<8 g/dL）、个体化评估（如心血管疾病、认知功能）及替代疗法（如静脉补铁、氨甲环酸TXA），以平衡输血风险与组织氧供需求。推荐术前贫血筛查、营养干预和多学科协作的（Orthogeriatric）老年骨科管理模式，为临床决策提供循证依据。

　　

老年手术患者的贫血挑战与精准管理

引言
贫血作为老年人群的高发合并症（患病率28-50%），在手术情境中呈现独特挑战。世界卫生组织（WHO）定义的贫血标准（男性Hb<13 g/dL，女性<12 g/dL）对老年群体可能不够精准，因其常伴随慢性炎症、肾衰竭或原因不明的老年性贫血（UAE）。这类患者血红蛋白每下降1 g/dL，30天术后死亡率可升高16%，凸显围术期管理的紧迫性。

贫血的病理生理学特征
老年贫血具有多因素病因：40%源于营养缺乏（铁、B₁₂），30%与慢性病相关，另有10-15%归为UAE。其特殊机制包括：

• 骨髓造血功能衰退：红细胞祖细胞减少50%
• 炎症因子（如IL-6）抑制促红细胞生成素（EPO）敏感性
• 铁代谢异常：铁调素升高导致功能性缺铁
  值得注意的是，即使轻度贫血（Hb 10-12 g/dL）也会使跌倒风险增加2.3倍，认知功能下降速度加快40%。

输血策略的循证争议
TRICC和TRIFE研究揭示了输血阈值的关键矛盾：

• 限制性策略（Hb<7-8 g/dL）降低TACO风险（OR=0.62）但可能加重心肌缺氧
• 开放性策略（Hb<9-10 g/dL）适用于心血管疾病患者，使心肌梗死风险降低34%
  骨科手术数据显示，输血量每增加1单位，急性肾损伤（AKI）发生率上升18%，强调需要个体化权衡。

患者血液管理的三大支柱

1. 术前优化

• 择期手术前4周检测铁代谢（血清铁<60 μg/dL需静脉补铁）
• 铁羧基麦芽糖（Ferric carboxymaltose）单次输注500-1000 mg可提升Hb 1.5 g/dL

1. 术中保护

• 氨甲环酸（TXA）静脉给药使脊柱手术失血量减少45%
• 急性等容血液稀释（ANH）技术降低异体输血需求30%

1. 术后监测

• 动态监测乳酸水平（>2 mmol/L提示组织缺氧）
• 采用老年综合评估（CGA）工具识别脆弱患者

创新替代疗法的曙光

• 促红细胞生成素（ESA）联合铁剂使髋关节置换术输血率从38%降至12%
• 纤维蛋白密封剂在肝切除术中减少引流血量达210 mL
• 机器人辅助手术使前列腺切除术失血量控制在<200 mL
  值得注意的是，维持术中正常体温（>36°C）可保护血小板功能，减少20%的凝血因子消耗。

未来展望
亟待解决的核心问题包括：

• 开发老年特异性Hb阈值算法（整合Charlson指数、认知评分）
• 探索新型铁调素抑制剂（如单抗药物）的围术期应用
• 建立跨学科输血决策支持系统（整合麻醉、血液学和老年医学）
  现有证据强烈支持将PBM纳入ERAS（加速康复外科）路径，这可使老年患者住院日缩短2.3天，医疗成本降低18%。