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肾上腺意外瘤（Adrenal incidentalomas）是在影像学检查时偶然发现的肾上腺肿块。研究人员围绕其评估与管理展开研究，明确了依据激素分泌和影像学特征的评估方法及管理策略，对提升临床诊疗水平、避免过度医疗意义重大。
在现代医学影像技术飞速发展的今天，人们在进行各类影像学检查时，常常会意外发现一些原本未察觉的身体状况，肾上腺意外瘤就是其中之一。肾上腺意外瘤指的是在因其他临床问题进行影像学检查时，偶然发现的直径≥1cm 的肾上腺肿块。随着断层扫描技术的广泛应用，尤其是在老年人群体中，肾上腺意外瘤的检出率不断攀升。然而，这一 “意外之喜” 却给临床医生带来了诸多挑战。
一方面，肾上腺意外瘤的临床意义存在很大差异。多数肾上腺意外瘤是良性且无症状的，但仍有相当一部分具有激素活性或为恶性肿瘤。如果不能准确判断，可能导致对恶性肿瘤的漏诊，延误患者治疗；另一方面，过度诊断和治疗也会给患者带来不必要的身体创伤和经济负担。因此，如何精准评估肾上腺意外瘤的性质，并制定合理的管理策略，成为了亟待解决的问题。
为了攻克这些难题，来自宾夕法尼亚大学医院外科（Department of Surgery, Hospital of the University of Pennsylvania）的 Lily Owei 和 Heather Wachtel 等研究人员，对肾上腺意外瘤的评估与管理展开了深入研究。他们综合分析了大量的临床研究数据，结合当前的诊疗指南，梳理出一套全面且实用的评估与管理体系。这一研究成果发表在《Annals of Surgical Oncology》上，为临床医生提供了重要的参考依据，对改善患者的预后具有重要意义。
研究人员在研究过程中主要运用了以下关键技术方法：一是生化检测，通过对患者血液或尿液中的激素水平进行检测，评估肾上腺的内分泌功能，如检测皮质醇、儿茶酚胺、醛固酮等激素水平；二是影像学检查，利用非增强计算机断层扫描（CT）、增强 CT 延迟扫描、磁共振成像（MRI）、正电子发射断层扫描（PET）/CT 等多种影像学手段，观察肿瘤的形态、密度、代谢等特征，判断肿瘤的良恶性 。此外，研究还参考了多个临床队列的数据，综合分析不同类型肾上腺意外瘤的发病情况和临床特征。
流行病学
肾上腺意外瘤可被视为现代医学的产物，其患病率因数据来源、患者选择和诊断方法的不同而有所差异。在 CT 扫描中，其患病率为 1 - 5%；尸检研究显示，患病率在 1 - 8.7% 之间，且随年龄增长而增加。在 18 岁以下人群中，肾上腺肿瘤的发生率不到 1%，而在老年人中，这一比例超过 10%，50 - 60 岁年龄段增长最为明显。从性别分布来看，肾上腺意外瘤的患病率不存在性别差异。随着诊断性断层扫描的广泛应用，肾上腺意外瘤的发现率显著上升，主要原因是在老年人群中发现了更多的小肾上腺肿块。在肿瘤类型方面，虽然不同研究的结果存在差异，但总体趋势是无功能腺瘤最为常见，其次是分泌皮质醇、醛固酮和儿茶酚胺的肿瘤，原发性肾上腺皮质癌（ACC）则较为罕见。
生化评估
肾上腺激素评估对肾上腺意外瘤的管理至关重要，因为功能性肿瘤通常需要手术切除。现代指南建议常规检测自主性皮质醇分泌和儿茶酚胺，对于醛固酮和雄激素，仅在患者出现相关临床症状或体征时进行选择性检测。在皮质醇检测方面，1mg 过夜地塞米松抑制试验（DST）是首选的初始筛查方法，其对自主性皮质醇分泌的敏感性较高，但特异性较低。若患者在 DST 检测中血清皮质醇未被抑制，且无明显库欣综合征（Cushing’s syndrome）的症状，则可能患有轻度自主性皮质醇分泌（MACS），即亚临床库欣综合征 。对于儿茶酚胺和甲氧基肾上腺素的检测，血浆游离甲氧基肾上腺素的测量是初始筛查的主要手段，当检测值升高至正常上限的 2 - 3 倍时，通常可诊断为嗜铬细胞瘤 。对于醛固酮的检测，醛固酮与肾素比值（ARR）>20（ng/dL）/(ng/mL/h) 常被用于诊断，但传统的 ARR 阈值可能低估了肾素非依赖性醛固酮生成的患病率 。而雄激素分泌肿瘤较为罕见，临床症状明显，通常在怀疑肾上腺皮质癌时进行相关检测 。
影像学检查
非增强 CT 是评估肾上腺意外瘤的首选初始影像学方法，通过测量肿瘤的组织密度（HU 值），可初步判断肿瘤的良恶性。良性病变通常表现为均匀且富含脂质，非增强 CT 扫描时密度≤10HU 。增强 CT 延迟扫描有助于区分良性和恶性肿瘤，良性腺瘤在延迟 15 分钟时的绝对洗脱百分比 > 60%。肿瘤大小也是决定管理策略的关键因素，国际上多个指南以 4cm 为界，肿瘤≥4cm 或具有不确定特征时，可能需要进一步的影像学检查，如 MRI 或 PET/CT 。MRI 的化学位移成像（CSI）技术可用于检测细胞质内的脂肪，有助于鉴别良性富脂腺瘤和恶性肿瘤，但在贫脂腺瘤的诊断中存在一定局限性 。PET/CT 在肾上腺意外瘤的评估中应用较少，但在已知肾上腺外恶性肿瘤的患者中，可用于区分转移瘤和良性病变 。
活检
由于活检存在风险且诊断性能不佳，目前不建议对肾上腺肿块常规进行图像引导下的活检。活检的风险包括手术相关并发症、激素相关风险（如活检嗜铬细胞瘤可能引发高血压危象）以及肿瘤播散风险 。在诊断性能方面，肾上腺活检对肾上腺皮质癌的检测敏感性较低，在无已知肾上腺外恶性肿瘤的肾上腺意外瘤患者中，其敏感性仅为 50% 。因此，当前指南建议仅在活检结果会改变患者管理策略时，才考虑进行经皮肾上腺组织采样 。
管理与监测
对于激素分泌或疑似恶性的肾上腺意外瘤患者，通常采用手术切除的治疗方式。然而，对于无功能腺瘤或诊断不明确的患者，如何进行适当的监测以及何时重复进行生化检测仍存在争议。一些研究表明，无功能肿瘤虽发生恶性转化的概率较低，但可能会转变为功能性肿瘤 。韩国内分泌学会建议对无功能肿瘤患者进行 4 - 5 年的年度激素研究，以评估其功能性；而欧洲内分泌学会则建议，在初始评估为无功能肿瘤且无新的激素过量临床症状时，不进行重复激素检测，但应每年重新评估可能由皮质醇过量引起的合并症 。对于 MACS 患者，由于其心血管代谢合并症和全因死亡率存在争议，目前指南建议，对于单侧腺瘤且伴有与皮质醇增多相关合并症的 MACS 患者，应进行肾上腺切除术，以改善心血管代谢健康 。
研究结论与讨论
这项研究全面总结了肾上腺意外瘤的评估和管理方法，为临床实践提供了重要的指导。通过准确的生化评估和影像学检查，能够更精准地判断肾上腺意外瘤的性质，从而制定个性化的管理策略，减少不必要的手术，提高患者的生活质量。同时，研究也指出了当前在肾上腺意外瘤管理中存在的问题，如合适的检测和影像学检查完成率较低。未来，可通过质量改进计划、电子健康记录（EHR）等手段，提高对肾上腺意外瘤的识别和管理水平。利用标准化的影像学报告模板、电子健康记录中的指导以及多学科协作等方式，有望实现对肾上腺意外瘤的规范化诊疗，最终改善患者的预后。这一研究成果不仅为临床医生提供了实用的诊疗建议，也为后续的相关研究指明了方向，对推动肾上腺意外瘤的临床管理和研究发展具有重要意义。
