综述：经皮冠状动脉介入治疗患者的短期双联抗血小板治疗：随机对照试验的系统评价和荟萃分析

该综述通过系统评价和荟萃分析随机对照试验，探讨经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后缩短双联抗血小板治疗（DAPT）方案的安全性和有效性。发现短期 DAPT 可降低全因死亡率和出血风险，且不影响缺血保护，为临床治疗提供重要参考。

　　

引言

双联抗血小板治疗（DAPT），即阿司匹林与 P2Y₁₂受体抑制剂联合使用，是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后降低血栓形成和缺血性心血管事件风险的关键治疗手段。然而，PCI 后 DAPT 的最佳持续时间尚无定论。传统建议 ACS 患者进行 12 个月 DAPT，非 ACS 的 PCI 患者至少 6 个月，但长期使用强效 P2Y₁₂抑制剂会增加出血风险，引发对传统 DAPT 策略的质疑。近期研究探索 DAPT 降阶策略，即 1 - 3 个月 DAPT 后转为 P2Y₁₂抑制剂单药治疗，但相关证据有限。本研究旨在通过系统评价和荟萃分析，明确 PCI 后缩短 DAPT 的安全性和有效性。

方法

本研究遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南，在 PubMed、Scopus 和 EMBASE 数据库进行全面检索，检索时间从数据库建立至 2024 年 1 月，同时筛选相关研究和综述的参考文献。纳入比较 PCI 后传统 DAPT（持续至少 12 个月，后续单药抗血小板治疗）和短期 DAPT（最长 3 个月，后续单药抗血小板治疗）的随机对照试验（RCTs），排除不符合标准的研究。

数据收集和提取借助 Rayyan 网络应用程序，由两名研究人员分别评估标题、摘要和全文，分歧通过讨论或咨询第三位评审员解决。采用标准化表格收集数据，包括作者、发表年份、研究设计、样本量等多方面信息。

研究主要疗效结局为 1 年全因死亡率，主要安全结局为随访第 1 年根据出血学术研究联盟（BARC）分类的出血情况。次要疗效结局涵盖心血管死亡率、非致命性心肌梗死（MI）、卒中、靶血管血运重建等多种心血管事件。

运用 Cochrane 风险偏倚评估工具 2.0 版评估 RCTs 质量，用逆方差加权法计算相对风险并合并治疗效应估计值，采用随机效应模型分析，通过 Higgins & Thompson 的 I²统计量和 Cochrane 的 Q 评估异质性，用 Egger 检验调查发表偏倚。进行敏感性分析和亚组分析，并对部分基线特征进行元回归，统计分析借助 R 软件及相关软件包完成。

结果

• 研究概述和基线特征：系统检索共识别出 4893 项研究，经筛选最终纳入 40 项研究，涉及 54233 名参与者，平均年龄 61.45 岁，75% 为男性。研究对比了不同时长的 DAPT 方案，随访期 1 个月至 5 年不等。
• 质量评估：纳入研究整体方法学质量为中等风险偏倚。
• 各结局指标分析
  • 全因死亡率：13 项研究表明，短期 DAPT 显著降低全因死亡率（RR：0.90，95% CI：0.82 - 0.98，I²：0%），1 个月 DAPT 时降低更明显（RR：0.89，95% CI：0.80 - 0.99，I²：0%），3 个月 DAPT 与传统 DAPT 无显著差异（RR：0.91，95% CI：0.75 - 1.11，I²：0%）。不同亚组分析中，高出血风险（HBR）与非 HBR 患者间死亡率无显著差异。
  • 心血管死亡率：短期 DAPT 与传统 DAPT 相比，心血管死亡率无显著降低（RR：0.88，95% CI：0.76 - 1.02，I²：0%）。不同时长 DAPT 亚组分析无显著差异，但女性接受短期 DAPT 时心血管死亡率降低 49%（RR：0.51，95% CI：0.28 - 0.92，I²：0%）。
  • 卒中：11 项研究显示，短期与传统 DAPT 的卒中发生率无显著差异（RR：0.93，95% CI：0.79 - 1.10，I²：0%），不同时长 DAPT 亚组分析结果一致。
  • 非致命性心肌梗死：接受短期和传统 DAPT 患者的非致命性 MI 发生率相当（RR：0.97，95% CI：0.85 - 1.10，I²：19%），不同时长 DAPT 亚组分析及其他亚组分析均无显著差异。
  • 血运重建相关指标：在任何血运重建、靶血管血运重建方面，短期与传统 DAPT 均无显著差异，不同时长 DAPT 亚组分析及各亚组内比较结果相似。
  • 支架内血栓形成：13 项研究表明，短期和传统 DAPT 的支架内血栓形成发生率无显著差异（RR：1.04，95% CI：0.87 - 1.23，I²：0%），1 个月和 3 个月短期 DAPT 与传统 DAPT 相比风险相当，亚组分析结果类似。
  • 主要不良心血管事件（MACE）：短期和传统 DAPT 的 MACE 发生率无显著差异（RR：0.93，95% CI：0.83 - 1.04，I²：0%），不同时长 DAPT 亚组分析结果一致，但复杂 PCI 患者中，短期 DAPT 的 MACE 风险显著降低（RR：0.84，95% CI：0.75 - 0.94，I²：0%）。
  • BARC 出血：短期 DAPT 使 BARC 2 或 3 或 5 型出血发生率降低 30%（RR：0.70，95% CI：0.50 - 0.98，I²：88%），BARC 3 或 5 型出血风险显著降低（RR：0.77，95% CI：0.60 - 0.97，I²：67%），但 BARC 2 型、3 型、5 型出血率与传统 DAPT 相比无显著差异。亚组分析显示，复杂 PCI 患者中，短期 DAPT 的 BARC 2 或 3 或 5 型出血率更低；ACS 患者中，短期 DAPT 的 BARC 3 型和 3 或 5 型出血率降低；HBR 患者中，短期 DAPT 的 BARC 3 或 5 型出血发生率大幅下降，但存在显著异质性。
  
  
• 敏感性分析和发表偏倚：留一法敏感性分析表明，去除任何一项研究均不影响总体分析结果。基于年龄、男性比例等因素的元回归显示，这些变量与全因死亡率无关联。通过 Begg 漏斗图和 Egger 检验未发现显著发表偏倚。

讨论

本荟萃分析显示，PCI 后短期 DAPT 在死亡率和出血方面有显著优势，且缺血性结局与传统 DAPT 相当。在死亡率方面，短期 DAPT 组全因死亡率显著降低，1 个月 DAPT 时也有类似趋势，这为进一步研究提供方向。在缺血性事件预防上，各亚组分析表明短期 DAPT 不影响疗效。

在出血与血栓平衡方面，短期 DAPT 减少了出血问题，尤其是在 HBR 患者、复杂 PCI 患者和 ACS 患者中。对于 HBR 患者，以往指南推荐延长 DAPT，而本研究和其他研究支持短期 DAPT 更安全；复杂 PCI 患者中，短期 DAPT 可降低大出血风险且不增加缺血事件和死亡率，还能降低 MACE 发生率；ACS 患者虽对短期 DAPT 存在缺血事件增加的担忧，但部分研究认为其可在减少出血风险的同时提供相似的缺血保护，2025 年 ACC 指南也推荐高出血风险的 ACS 患者采用 1 个月后的短期 DAPT 策略。

本研究还发现女性接受短期 DAPT 时心血管死亡率显著降低，这可能与性别在出血风险和 DAPT 反应上的差异有关，值得进一步研究。此外，研究在分析次要狭窄结局时发现，部分指标异质性低，结果一致性高，虽非致命性心肌梗死和任何血运重建存在一定异质性，但敏感性分析证实不影响总体结论。

研究也存在局限性，如无法进行患者层面分析，不同研究的随访时长和 P2Y₁₂抑制剂种类不同可能影响结果，患者人群和随访期的异质性、年龄性别等差异影响结果普遍性，部分研究未报告风险比（HR），“复杂 PCI” 定义多样难以细分分析等。未来研究应解决这些问题，统一 HR 报告，开展网络荟萃分析，以获取更全面准确的结果，明确不同患者和 PCI 场景下的最佳治疗策略。

结论

PCI 后短期 DAPT 策略安全性良好，出血风险低且不影响缺血结局。在女性和复杂 PCI 等特定亚组患者中，应依据个体特征和风险状况制定治疗决策。现有证据支持个性化抗血小板治疗，即根据患者情况调整 DAPT 时长。