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为解决成人IDH突变的 WHO CNS 2 级少突胶质细胞瘤和星形细胞瘤患者初始放化疗延迟后可选干预措施的问题，研究人员开展相关研究。基于 INDIGO 试验，发现 Vorasidenib 可改善无进展生存期等，更新了相关指南推荐，意义重大。
美国临床肿瘤学会（ASCO）快速推荐更新旨在突出对部分 ASCO 指南建议的修订，以应对新出现的、改变临床实践的数据。这些快速更新有证据审查支持，并遵循《ASCO 指南方法手册》中概述的指南制定流程。这些文章的目的是及时传播更新后的建议，以便更好地让医疗从业者和公众了解现有的最佳癌症治疗方案。指南和更新内容并非旨在取代主治医生的独立专业判断，也未考虑患者之间的个体差异。免责声明和其他重要信息见附录（仅在线提供）。
背景：2021 年，ASCO 和神经肿瘤学会（SNO）联合发布了关于成人胶质瘤的指南。该指南的建议 1.2 和 1.5 指出，对于部分IDH突变的 WHO CNS 2 级少突胶质细胞瘤和星形细胞瘤患者，初始放疗和化疗可能会延迟。2024 年 8 月 6 日，美国食品药品监督管理局（FDA）基于 INDIGO 试验结果，批准了 Vorasidenib 用于年龄≥12 岁、手术（包括活检、次全切除或全切）后患有 2 级星形细胞瘤或少突胶质细胞瘤且携带敏感IDH1或IDH2突变的患者。INDIGO 试验数据和监管批准促使人们考虑快速更新推荐，以回答以下问题：对于初始放化疗延迟的患者，是否可以推荐其他干预措施？
方法：研究人员对 2020 年 1 月 1 日至 2024 年 10 月 15 日期间发表的、符合原始指南选择标准但之前未被识别的随机对照试验进行了文献检索。重新召集原始指南专家小组，审查此次检索到的新证据（包括 INDIGO 试验），并审查和批准修订后的推荐。
证据审查：新的文献检索确定了 688 篇潜在文章，其中 62 篇进行了全文审查。找到了 16 篇先前已识别试验的新出版物和 26 项先前未知试验的 27 篇新出版物。在这些文献中，只有 INDIGO 试验与本次快速更新所涉及的特定亚人群相关。其余试验在补充材料中简要总结。其他试验均未被认为需要对原始指南建议进行快速推荐更新。
已发表的 INDIGO 试验结果总结如下：与安慰剂相比，Vorasidenib 显著改善了无进展生存期（PFS），延长了下次干预时间，但 3 级及以上不良事件（主要是可逆的无症状转氨酶升高）的发生频率增加。患者需至少接受过一次手术，且最近一次手术发生在随机分组前 1 - 5 年，未接受过其他针对胶质瘤的抗癌治疗，并被认为适合采用观察等待策略。此外，患者需有可测量的非增强性疾病（≥1 个靶病灶，测量值≥1 cm2），且任何对比增强都必须是轻微的、非结节性的且不可测量的。
专家小组更新了建议 1.2 和 1.5，以明确它们指的是放疗和化疗的延迟，并增加了新的建议 1.2.1 和 1.5.1，涉及 Vorasidenib 治疗。为清晰起见，重新列出建议 1.1 和 1.4。请注意，根据目前 ASCO 的定义，此处及推荐表中的所有 “弱推荐” 已更改为 “有条件推荐” 。
更新和新建议：
建议 1.1（为清晰起见重新列出）：对于少突胶质细胞瘤、IDH突变、1p19q 共缺失、CNS WHO 2 级的患者，应提供放疗联合丙卡巴肼、洛莫司汀和长春新碱（PCV）治疗（证据质量：中等；推荐强度：强）。当考虑毒性时，替莫唑胺是 PCV 的合理替代方案（证据质量：低；推荐强度：有条件）。
更新建议 1.2：在少突胶质细胞瘤、IDH突变、1p19q 共缺失、CNS WHO 2 级的患者群体中，对于一些具有有利预后因素（如完全切除和年龄较小）或担心毒性的患者，初始放疗和化疗（使用 PCV 或替莫唑胺）可推迟至影像学或症状进展。更多详细信息见原始出版物中的临床解释部分（证据质量：低；推荐强度：有条件）。
新建议 1.2.1：对于少突胶质细胞瘤、IDH突变、1p19q 共缺失、CNS WHO 2 级的患者，在一次或多次手术后，若已推迟或可推迟进一步的放疗和化疗，可考虑使用 Vorasidenib（证据质量：高；推荐强度：有条件）。
建议 1.4（为清晰起见重新列出）：对于星形细胞瘤、IDH突变、1p19q 非共缺失、CNS WHO 2 级（低级别弥漫性胶质瘤）的患者，应提供放疗联合辅助化疗（替莫唑胺或 PCV）（证据质量：中等；推荐强度：强）。
更新建议 1.5：在星形细胞瘤、IDH突变、1p19q 非共缺失、CNS WHO 2 级的患者中，考虑到疾病的自然病程，对于一些具有有利预后因素（如完全切除、年龄较小）或担心短期和长期毒性的患者，初始放疗和化疗（使用替莫唑胺或 PCV）可推迟至影像学或症状进展。更多详细信息见原始出版物中的临床解释部分（证据质量：低；推荐强度：有条件）。
新建议 1.5.1：对于星形细胞瘤、IDH突变、1p19q 非共缺失、CNS WHO 2 级的患者，在一次或多次手术后，若已推迟或可推迟进一步的放疗和化疗，可考虑使用 Vorasidenib（证据质量：高；推荐强度：有条件）。所有指南建议的完整汇总表见附录（仅在线提供）。
讨论：对许多患者而言，Vorasidenib 在无进展生存期和下次干预时间方面的益处超过了不良事件增加的影响。在治疗的前 2 个月，需每 2 周定期监测肝功能，之后每月监测一次。备孕的男性和女性、孕妇或哺乳期妇女不应使用 Vorasidenib。专家小组指出，FDA 的批准和 INDIGO 试验本身纳入了年仅 12 岁的患者；而 ASCO - SNO 指南及本次更新仅针对成年患者。
Vorasidenib 在美国获批上市，其与试验纳入和排除标准存在一些差异，值得探讨：
- 试验要求通过磁共振成像（MRI）评估可测量的疾病，以确定 Vorasidenib 对可测量肿瘤大小的影响；而获批允许患者进行过全切手术。无可见肿瘤的患者及其医生应仔细权衡立即开始使用 Vorasidenib 的潜在但不确定的益处，与持续观察直至有记录的可测量肿瘤出现以便监测治疗反应之间的利弊。
- 试验要求患者在手术后至少等待 1 年且不超过 5 年，以确定 Vorasidenib 对治疗前后肿瘤生长速率的影响；而获批未包含此限制。专家小组认为这个时间窗口是人为设定的，在术后恢复后的任何时间点讨论使用 Vorasidenib 都是合理的。
- 试验仅纳入了有残留或复发性疾病且未接受过先前非手术治疗的患者。获批中未提及对先前非手术治疗的限制。目前，INDIGO 或其他任何试验都没有关于先前接受过放疗和（或）化疗的患者使用 Vorasidenib 的随机数据。专家小组无法对这些患者使用 Vorasidenib 提出建议。
- 试验根据可能增加患者进展或复发风险的标准排除了部分患者，如脑部计算机断层扫描和（或）MRI 上有可测量或结节性对比增强、癫痫未控制和脑干受累等。获批中未提及这些因素。目前，关于这些患者使用 Vorasidenib 的数据不足，专家小组无法对这些患者使用 Vorasidenib 提出建议。
3 级或 4 级疾病患者不在本次快速更新范围内，也未纳入 INDIGO 试验。支持未更改建议的证据以及关于医患沟通、健康公平性、成本影响等部分内容，可在完整的指南出版物中找到，这些内容也适用于本次快速更新。此外，如需指南工具和资源，请访问
www.asco.org/neurooncology - guidelines。
