编辑推荐：
为解决姑息性放疗用于食管癌治疗时复杂的决策问题，研究人员开展了针对不可治愈食管癌患者的姑息性外照射放疗（EBRT）研究。结果显示部分患者吞咽困难改善且急性毒性大多短暂。该研究为临床决策提供重要数据，意义重大。
放疗肿瘤学家在处理姑息性放疗病例时，或许比根治性放疗更为操心。姑息性放疗涉及复杂的决策过程，往往需要在缓解症状、保留功能以及治疗相关毒性风险之间权衡。究竟是增加剂量以维持病情控制，还是减少剂量来避免急性毒性？是扩大照射野以防止边缘遗漏，还是暂不进行放疗，期待系统治疗既能解决局部问题又能控制扩散病灶？当非根治性治疗可能在短期内引发症状，但却有助于维持或提升患者未来生活质量时，这些决策就变得尤为微妙。
在与本文相关的前瞻性观察队列研究中，Sakanaka 等人对不可治愈的食管癌患者进行姑息性外照射放疗（EBRT），并仔细评估了临床医生报告和患者报告的结局（PROs）。研究结果令人鼓舞，50% 的患者在治疗 13 周后吞咽困难得到改善，且大多数急性毒性反应是暂时的。该研究为那些在大型临床试验中常被忽视的患者群体提供了重要的真实世界数据。这些患者虽患有晚期疾病，但预后相对较好，如何在治疗强度与症状负担之间找到平衡颇具挑战，而这项研究也为我们带来了诸多启示。
在人口统计学方面，该研究中 94% 的入组患者为鳞状细胞癌（SCC），这是一种对放疗敏感的组织学类型，因此研究结果可能并不适用于腺癌患者。在开展该研究的日本，大多数食管癌为鳞状细胞癌。Watanabe 等人进行的一项全国登记分析发现，日本 88% 的食管癌为鳞状细胞癌。相比之下，Then 等人分析美国监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库后报告，美国 35% 的食管癌为鳞状细胞癌。在解读研究结果并考虑其在不同人群中的适用性时，了解这些流行病学差异至关重要。
治疗强度和患者选择也是关键问题。该研究使用的放疗剂量在 40Gy 左右，部分患者甚至高达 50Gy，且常与同步化疗联合使用。连续数周每天给予高剂量放疗，表明临床医生认为尽管患者病情无法治愈，但仍有持续缓解症状和局部控制病情的可能。多变量分析结果与高剂量放疗效果可能更持久的观点一致。具体而言，≥40Gy 的治疗在预防吞咽困难进展方面更有效，与较低剂量相比，优势比为 4.9。此前的回顾性研究比较了食管癌姑息治疗的三种剂量方案，有趣的是，三种剂量方案在缓解症状方面效果相当，但接受最高剂量（13 次分割，共 39Gy）治疗的患者反应最为持久。另一项回顾性研究对比了腔内近距离放疗联合或不联合外照射放疗，结果显示给予更高剂量的联合治疗组症状缓解更持久。这就引出了一个重要的临床问题：如何确定何时采用更强化的局部姑息治疗？对于一些吞咽困难严重的患者，可能需要立即进行局部治疗；而对于症状较轻的患者，临床医生可能会选择先观察其对化疗的反应，再决定是否进行放疗。在这些情况下延迟放疗，既能让患者避免急性毒性反应，又可在后续将放疗作为巩固策略，有可能延长症状缓解的时间。目前，我们缺乏前瞻性研究来探索姑息性放疗中 EBRT 的适应证、最佳序贯方案和合适剂量，不过 Sakanaka 等人提供的临床医生评估和 PRO 数据，有助于指导医生决策，确保治疗目标与预期结果相符。
从临床医生评估和患者报告的数据中，可总结出三个关键要点：其一，吞咽困难得到显著且持续的缓解。医生评估的吞咽困难评分从基线的 2.10 稳步改善至第 13 周的 1.20，并在第 52 周维持在 0.97。值得注意的是，患者报告的吞咽困难（OES-18 评分）从基线的 52.1 显著提升至第 13 周的 76.5，第 52 周时仍保持在 73.1，这表明临床评估与患者感受一致。其二，症状改善前会出现早期功能下降。包括身体功能、进食困难和口干等多项指标在第 4 周时最初出现恶化，这可能是急性放疗毒性反应所致。然而到第 13 周，这些指标有所恢复，并在第 52 周保持稳定，这凸显了告知患者在治疗获益前可能出现短期症状加重的重要性。其三，疲劳和食欲减退是持续存在的问题。尽管许多症状随时间改善，但到第 52 周时，疲劳和食欲减退仍未完全恢复至基线水平，这意味着即使在姑息治疗中，尽量降低毒性仍是关键目标，也进一步表明需要研究更低剂量的治疗方案能否在减轻长期副作用的同时实现相似的症状缓解效果。
这项研究为姑息性放疗对不可治愈食管癌具有临床意义的益处提供了更多证据，但仍有一些重要问题有待解答。例如，最佳放疗剂量是多少？虽然该研究表明 40Gy 左右的剂量能有效缓解症状，但是否存在更低剂量，既能实现相似疗效又能降低毒性？放疗与系统治疗的最佳时间安排是怎样的？是早期干预以快速缓解症状，还是延迟放疗通过巩固化疗效果来改善长期生活质量？能否预测哪些患者获益最大？治疗反应的差异表明，未来研究应完善患者选择标准，确保最有可能获益的患者得到最佳治疗。最后，放疗技术可能影响症状，或许是减轻治疗相关毒性的一种途径。
虽然当前研究未详细说明放疗技术，如是否使用调强放疗（IMRT）或三维适形放疗，但先前研究表明放疗技术会影响治疗相关毒性。在一项随机 IIB 期试验中，Lin 等人对比了质子束治疗（PBT）和 IMRT 用于局部晚期食管癌的效果，发现 PBT 在不影响生存结局的情况下，显著降低了总体毒性负担。虽然这些结果是在根治性治疗中得出的，但在相同放疗剂量和照射体积下，先进放疗技术的优势有望延伸至姑息治疗领域。正在进行的 NRG-GI006（ClinicalTrials.gov 标识符：NCT03801876）试验，正在前瞻性评估 PBT 与 IMRT 治疗食管癌的效果。如果质子治疗在减轻局部晚期疾病长期治疗负担方面展现优势，可能会促使人们进一步研究包括放疗技术在内的毒性降低策略，能否改善姑息治疗患者的生活质量。
姑息性放疗并非 “一刀切” 的治疗方式。本研究中的 PRO 数据为临床医生评估有症状、不可治愈的食管鳞状细胞癌患者提供了参考。这些数据表明，通过合理选择患者，EBRT 有可能带来持久的益处，如缓解吞咽困难、改善整体健康状况，但也伴随着短暂的急性症状，以及持续的疲劳和食欲下降等问题。未来研究应继续优化患者选择、剂量方案和序贯策略，进一步提升食管癌姑息性 EBRT 的治疗效果。随着治疗方案的不断发展和对先进放疗技术的评估，放疗应始终作为缓解症状的有效手段，同时致力于扩大治疗窗口。
