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这篇综述聚焦多韧带膝关节损伤（MLKIs）手术治疗并发症。通过系统回顾相关研究，发现总体并发症发生率为 19.2%，关节纤维化（arthrofibrosis）最常见。还探讨了手术时机等因素对并发症的影响，为临床治疗提供参考。
引言
多韧带膝关节损伤（Multiligamentous knee injuries，MLKIs）指膝关节四条主要韧带中至少两条受损。Schenk 分类依据韧带损伤解剖模式，法国骨科与创伤学会（SOFCOT）分类聚焦损伤机制，二者在临床和研究中应用广泛。MLKIs 发病率低，在骨科手术收治病例中占比仅 0.02 - 0.2%，但实际病例数可能更多，因为部分膝关节脱位会自行复位，还有些损伤存在误诊或漏诊情况。
尽管关于 MLKIs 的研究众多，但由于其发病率低且损伤模式多样，目前在手术最佳时机、手术方式（一期或二期、修复或重建）、最合适的手术技术及移植物选择等方面，仍缺乏基于高质量科学证据的定论。不过，学界对 MLKIs 有两点共识：一是其为严重损伤，并发症和合并症发生率高，部分情况甚至危及肢体或生命；二是非手术治疗效果逊于手术治疗，仅适用于身体虚弱或久坐不动等不适合手术的患者。本研究旨在系统回顾 MLKIs 手术治疗并发症相关研究，明确总体并发症发生率，重点关注关节纤维化（arthrofibrosis，导致关节僵硬的病理过程）、感染和移植物失败等并发症。
方法
研究严格遵循 2020 年系统评价和荟萃分析首选报告项目（PRISMA 2020）指南进行，并在国际系统评价前瞻性注册平台（PROSPERO）注册（编号 CRD42024618025）。检索 PubMed、EMBASE 和 MEDLINE 数据库，时间跨度为 2013 年 1 月至 2024 年 11 月，检索词包括 “knee dislocation”“multiligament”“multiligamentous”“knee”“injury”“complication” 等及其医学主题词（MeSH）的所有可能组合。纳入标准为：英文发表；样本仅包含至少两条膝关节主要韧带损伤且接受手术治疗的患者；明确报告并发症结果；随访至少 12 个月；样本量超过 5 例；全文发表。排除标准包括：聚焦 MLKIs 翻修手术；仅针对 MLKI 特定类型（如 KD 5 型）膝关节脱位；仅采用修复治疗；将外固定作为纳入标准；综述、系统评价、荟萃分析、病例报告和观点文章。
研究筛选由两名评审员独立进行，先根据标题和摘要筛选，必要时获取全文评估。若评审员意见不一致，由第三位作者介入讨论，确保达成共识并减少数据提取偏差。同时，检查纳入文章的参考文献，以发现其他相关研究。数据提取使用标准化表格，由同一两名作者负责，收集内容涵盖作者信息、样本特征、损伤数据、治疗信息、随访及并发症详情等。采用非随机研究方法学指数（MINORS）评估纳入研究质量，每项指标评分 0 - 2 分，非对比研究满分 16 分，对比研究满分 24 分，由两名作者独立评分。
结果
初始检索共获得 1545 项研究，通过其他来源补充 6 项，去除 142 条重复记录后，剩余 1409 项研究进入标题和摘要筛选阶段。经筛选，排除 1307 项研究，81 项全文评估，最终排除 48 项（43 项未报告并发症，1 项未报告结果，3 项随访不足 1 年或未报告随访，1 项包含 MLKIs 以外的其他病变），33 项研究（涉及 2863 例患者）纳入定性综合分析。这些研究中，26 项为回顾性研究，6 项为前瞻性研究，1 项为随机对照试验；22 项为病例系列研究，10 项为对比研究，1 项为临床试验。
对比研究 MINORS 评分 16 - 19 分，均值 17.2 ± 1.1 分，非对比研究评分 7 - 14 分，均值 10.41 ± 1.56 分，整体方法学质量中等。常见缺失标准包括终点盲法评估（32 项研究中 31 项缺失）、样本量预先计算（32 项研究中 29 项缺失）、前瞻性数据收集（32 项研究中 25 项缺失）和失访管理（32 项研究中 17 项缺失）。研究平均随访时间 50.3 ± 29.27 个月，平均样本量 86.76 例（8 - 1350 例），多数患者为男性（69.39%），平均年龄 32.4 岁（± 5.75），平均 BMI 为 27.24 kg/m2（± 2.57）。27 项研究描述了损伤机制，45.5% 的损伤由高能事故引起，31.6% 由运动事故导致，15.9% 由低能事故造成，7% 由其他机制引起。
除一项研究外，其余均采用 Schenk 分类法对损伤进行分类，涉及 2737 例患者。最常见的损伤类型是 KD I（58.7%），其次是 KD III（29.8%）、KD II（7.1%）、KD IV（3.7%）和 KD V（0.7%）。在 KD III 亚组中，内侧复合体损伤占 48.8%，外侧复合体损伤占 51.2%。手术时机方面，45.8% 的患者接受延迟重建，54.2% 在伤后 21 天内进行急性修复或重建；手术方式上，83.8% 的患者接受一期手术，16.2% 接受分期手术。1051 例患者中有 79 例（7.5%）采用相关修复技术。
共记录 550 例并发症（19.2%），包括感染、关节纤维化（导致关节僵硬的主要原因）、静脉血栓、需取出的硬件并发症、移植物失败、压迫性血肿、神经损伤、截肢和死亡。关节纤维化最为常见，240 例（8.4%）需手术处理。不同研究对关节僵硬的定义和治疗指征缺乏共识，治疗方法多样，包括麻醉下手法松解（MUA，9 项研究采用）、关节镜下松解（6 项研究采用）等，部分研究未明确治疗方法或干预时机。移植物失败为第二常见并发症，143 例（5%）出现该情况，仅两项研究明确定义，部分研究采用应力 X 线或 KT - 2000 关节测量仪等客观方法评估术后稳定性。感染是第三常见并发症，82 例（2.9%），部分采用抗生素联合手术清创或单纯抗生素治疗。其他并发症如硬件移除（1.8%）、深静脉血栓（0.8%）、神经损伤（0.07%）、截肢（0.04%）和死亡（0.04%）相对少见。
两项研究报告 4 例（0.2%）患者出现创伤后关节炎并接受全膝关节置换术（TKA）；一项研究发现 18 例（0.9%）重建膝关节有骨关节炎影像学表现；还有研究观察到患者出现退行性半月板撕裂、创伤后骨关节炎等长期并发症。
讨论
本系统综述整合了当前 MLKI 手术术后并发症的研究证据。总体并发症发生率为 19.2%，排除硬件相关问题后为 17.5%。关节纤维化是最常见并发症，发生率 8.4%，与损伤严重程度和初次手术时机相关，早期手术（伤后 3 周内）虽可改善功能和稳定性，但会增加关节僵硬风险。不过，因关节僵硬需再次手术的患者比例相对较低。不同研究对关节僵硬定义和治疗方法存在差异，目前逐渐倾向于更精确的关节镜下松解技术，且联合关节镜和开放技术并配合术后护理及康复计划，可有效处理关节僵硬问题。
手术时机方面，专家多认为伤后 21 天内为早期手术，45.8% 的患者接受延迟重建，54.2% 接受早期手术，但手术时机应根据个体情况（如损伤严重程度、神经血管损伤情况、患者自身因素等）确定。早期手术虽与关节活动度（ROM）受限相关，但分期手术可能带来更好的主观结果和更少 ROM 限制，临床决策需综合权衡。
半月板修复会影响 ROM，不同研究结果存在差异，部分研究表明半月板损伤会延长康复时间，增加关节纤维化风险，但也有研究发现半月板手术与关节僵硬无明显关联，这提示需进一步研究明确半月板修复对 MLKI 患者 ROM 和关节僵硬的影响。不同研究中，内侧或外侧副韧带损伤患者的关节僵硬率存在差异，但因多数研究未区分，目前难以得出明确结论。
移植物失败仍是 MLKI 手术的重要并发症，肥胖患者发生率较低，可能与活动水平降低或生物力学因素有关。明确患者特定风险因素和优化手术技术，有助于降低移植物失败风险。术后感染是复杂 MLKI 手术的常见问题，与高能创伤、初始肿胀等因素有关，感染发生率 2.9%，预防措施包括围手术期合理使用抗生素和精细的伤口闭合技术等。
局限性
本综述存在一定局限性。纳入研究质量多为中等，多数为回顾性研究，可能存在发表偏倚，且研究异质性大，证据质量低、随访时间短（最短 12 个月），难以得出长期结论。缺乏直接对比研究和长期随访，影响对移植物失败、手术重建或修复耐久性等重要结果的评估。患者选择标准、损伤模式、手术技术、干预时机和康复方案的差异，增加了研究结果的复杂性，无法进行有意义的亚组分析。此外，仅纳入英文研究，可能遗漏非英文文献中的相关数据。
结论
MLKIs 因复杂性和高并发症率给临床治疗带来挑战。本综述对关节纤维化、感染和移植物失败等并发症的发生率和管理提供了有价值的见解，强调个性化、循证治疗的重要性。未来研究应注重前瞻性设计、长期随访和标准化方案，以改善 MLKI 患者的治疗效果。
