评估退伍军人健康管理局实施远程疼痛治疗（TelePain）的辐条站点促进成本：为优化疼痛服务提供关键依据

退伍军人慢性疼痛患病率高且危害大，VHA 亟待拓展疼痛服务。研究人员评估 TelePain 实施成本，发现各辐条站点成本和患者接触数差异大。该研究为 VHA 及其他医疗系统提供参考，有助于优化疼痛服务实施策略。

　　在退伍军人的健康问题中，慢性疼痛犹如一颗 “顽石”，严重影响着他们的生活质量和身体健康。在美国，成年人中慢性疼痛本就普遍，而退伍军人的慢性疼痛患病率更是高得惊人，从 30% 到 51% 不等，在曾身处战斗环境的退伍军人中，这一比例竟高达 81.5%。慢性疼痛不仅让退伍军人承受身体上的痛苦，还与多种不良后果紧密相连，比如阿片类药物滥用、酒精滥用、多种物质使用，甚至自杀风险也显著增加。同时，这也导致了更高的医疗服务利用率和医疗成本。

然而，一直以来，像许多专科服务一样，全面的慢性疼痛服务在退伍军人健康管理局（Veterans Health Administration，VHA）中存在诸多限制。一方面，人员配备难题使得疼痛管理团队无法满员运作，2022 年的分析显示，60% 的团队人员配备不足；另一方面，地理因素也成为了一道 “鸿沟”，农村地区的退伍军人主要依靠小型社区门诊（Community - Based Outpatient Clinic，CBOC），但这些地方的疼痛服务极为有限。此外，疼痛服务理念也在转变，从过去以医生主导、聚焦阿片类药物的治疗方式，逐渐转向多学科、非药物治疗方法，这无疑增加了服务提供的复杂性。

在这样的背景下，VHA 迫切需要拓展慢性疼痛服务，以满足退伍军人的需求。而 TelePain 这种通过远程医疗，从中心 “枢纽” 站点为分散的 “辐条” 站点患者提供服务的模式，似乎带来了新的希望。此前已有研究表明，TelePain 在患者服务获取便利性、疼痛服务记录交付增加以及提供者积极反馈等方面表现良好。但在大规模推广之前，一个关键问题亟待解决 —— 实施成本。毕竟，只有清楚了解在时间和资金上的投入，才能更好地判断这种模式是否值得推广，进而帮助缩小当前非药物疼痛服务的治疗差距。

于是，来自美国的研究人员，包括 Alexandra L. Rose、Shaina Coogan 等，针对这一问题展开了深入研究。他们的研究成果发表在《Implementation Science Communications》上。

研究人员主要采用了以下关键技术方法：首先，利用既定的基于时间的活动跟踪器，在 11 个辐条站点跟踪实施活动所花费的时间，研究人员使用 Clockify 这款手机应用记录每天在各项促进活动上花费的分钟数，并记录参与活动的人员类型和数量；其次，通过从公共政府数据库或 VHA 薪资表中提取薪资信息，计算出每种人员类型的平均每分钟成本，进而得出各站点实施活动的成本；最后，从电子健康记录中提取实施 36 个月内的实施覆盖结果、服务利用数据，与成本数据相结合，计算每个站点每位患者的成本和每次临床就诊的成本。

下面来看具体的研究结果：

1. 实施活动成本：各辐条站点的总促进成本差异较大，范围在 1746 美元到 7978 美元之间。其中，准备和规划活动的平均成本最高，为 1388 美元，而数据审计和网络开发等活动成本较低，许多站点在这些活动上未分配时间。总花费时间最多的站点，往往在准备和规划、持续过程监测、项目适应、问题识别与解决以及项目营销等方面投入更多时间。
2. 咨询、患者和就诊情况：不同系统的 TelePain 咨询数量不同，系统 A 有 84 次，系统 B 有 123 次，系统 C 有 51 次，且大部分咨询来自各系统中最大的医院或诊所。各站点接触到的独特患者数量从 2 到 46 不等，就诊次数从 5 到 449 不等，差异明显。
3. 每位患者和每次就诊的成本：每位患者的最低成本为 120 美元，最高为 2569 美元。站点间每位患者成本的差异，既受实施活动中促进和工作人员时间支出的影响，也与各站点接触到的患者数量不同有关。而且，站点的总体实施成本与接触到的患者数量之间没有明显相关性（r = 0.16）。
4. 高成本站点的挑战：每例结果成本较高的站点通常是规模较小的农村或高度农村诊所，由于患者群体规模有限，前期投入成本难以分摊。例如，Spoke 9 总实施成本最高，每例患者和每次就诊成本也较高，主要原因是在准备和规划阶段，一线提供者的参与度未得到充分解决，尽管在利益相关者参与和领导层面的准备规划上花费了大量时间，但因领导对阿片类药物处方管理的担忧，导致促进成本增加，却未带来更多患者转诊。

在研究结论和讨论部分，该研究有着重要意义。一方面，在患者接受度高的站点，每位患者的促进成本相对较低，与未经治疗的慢性疼痛的高昂成本相比，TelePain 模式展现出一定潜力；另一方面，研究也揭示了各站点在成本和每例结果成本上存在巨大差异，这与一些关键实施挑战相关。比如部分站点规划团队构成存在问题，没有充分考虑一线提供者的需求；在项目实施过程中，对实施反馈的利用不足，未能及时调整项目标准，影响了患者的接受度。同时，成功实施的站点，如 Spoke 6，因其之前有强大的整体健康（Whole Health）项目基础，非专科提供者更积极参与疼痛服务相关工作，这表明项目实施顺序和项目间协同作用的重要性。

总的来说，这项研究为 VHA 和其他考虑采用枢纽 - 辐条模式提供疼痛服务的医疗系统提供了宝贵信息。它强调了根据具体设施和团队量身定制促进策略的重要性，为未来旨在增加慢性疼痛服务可及性的研究指明了方向，即需要更好地根据各站点的个体需求调整促进干预措施，以确保实现更均衡的结果，让更多退伍军人受益于优质的慢性疼痛服务。