编辑推荐：
本文通过系统评价和荟萃分析，评估脊柱手法治疗（SMT）对急性颈痛（ANP）的疗效与安全性。纳入 8 项随机对照试验，结果显示 SMT 能有效减轻疼痛、改善颈椎活动度（CROM）和降低残疾程度，且安全性良好，为临床治疗提供参考。
引言
急性颈痛（ANP）发病突然且进展迅速，严重影响患者生活质量，是全球导致残疾的常见原因之一，还会带来经济负担 。美国物理治疗协会（APTA）等组织的临床实践指南推荐将手法治疗纳入颈痛的保守治疗方案。
脊柱手法治疗（SMT）是一种通过对脊柱关节施加外力来缓解颈痛的 “手动” 治疗方法，包括推力和非推力的脊柱运动节段操作技术 。虽然 SMT 临床应用广泛且被认为相对安全，但此前针对其治疗 ANP 的疗效和安全性研究存在局限，如研究对象异质性大、未区分急慢性颈痛等 。因此，本研究旨在综合评估 SMT 治疗 ANP 的疗效和安全性。
方法
- 研究设计与注册：本研究遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南，并在国际系统评价前瞻性注册平台（PROSPERO）注册，注册号为 CRD42021264411。
- 数据来源与检索：研究人员检索了 PubMed、Embase、Web of Science、PEDro 和 Cochrane Library 等数据库，检索时间截至 2023 年 3 月 20 日。使用了 “osteopathic manipulation”“chiropractic/orthopedic manipulation” 等多个关键词组合进行检索，并对检索到的文献进行筛选，同时查阅相关参考文献以获取更多研究。
- 纳入与排除标准：纳入针对 18 岁及以上 ANP 或急性挥鞭伤患者的随机对照试验（RCT），要求研究旨在改善患者的颈椎活动度（CROM）、减轻疼痛和降低残疾程度 。实验组接受 SMT 治疗，可单独或与其他疗法联合；对照组接受替代疗法。排除非 RCT、非 ANP 相关研究、数据不完整或质量差的研究等。
- 文献质量评估：两名评估人员使用物理治疗证据数据库（PEDro）量表评估纳入研究的质量，该量表从 10 个方面评估研究方法学的潜在弱点，总分为 0 - 10 分，分数越高表示方法学越强 。同时检查研究的资金来源以评估潜在偏倚，如有分歧则通过讨论解决。
- 数据提取：两名研究人员独立使用标准化表格提取数据，包括研究特征、患者特征、干预措施、随访时间、结局指标等，并进行交叉核对，如有差异则由主要研究者协调解决。
- 证据质量评级：两名评审员使用推荐分级、评估、开发和评价（GRADE）标准独立评估证据质量，根据研究设计、偏倚风险、准确性等因素将证据质量分为高、中、低、极低四个等级 。如有分歧，先讨论解决，若无法达成共识则由第三名评审员调解并做出最终决定。
- 数据分析与结果合成：在符合逻辑的情况下进行荟萃分析，比较 SMT 与对照 / 安慰剂（假治疗）时，使用疼痛强度的标准化均数差 。使用 Review Manager（RevMan 5.4）软件进行分析，计算均数差（MD）和 95% 置信区间（CI），并通过I2统计量评估结果的异质性 。根据异质性大小选择固定效应模型或随机效应模型合并数据。
结果
- 检索结果：最初检索到 1882 条记录，去除重复项后得到 927 项研究，经标题和摘要筛选排除 910 项不相关研究，对剩余 17 项研究进行全文评估，最终纳入 8 项 RCT。
- 方法学质量：纳入研究的 PEDro 评分在 4 - 9 分之间，平均分为 6.38 分，标准差为 1.25 分 。其中，只有 1 项研究对参与者和治疗师进行了盲法分组。3 项研究质量为中等，4 项为良好，1 项为优秀。4 项研究被认为提供了 1 级证据，4 项提供了 2 级证据。整体证据确定性从低到极低，主要原因包括偏倚风险、异质性、样本量小、间接性和不精确性等。在资金支持方面，只有 1 项研究获得了美国国立卫生研究院（NIH）下属机构的公共资金支持，其余 7 项未明确资金来源，且未发现资金状况与研究结果或偏倚风险之间存在明显关联。
- 纳入研究的特征：8 项 RCT 共纳入 965 例患者，样本量在 36 - 323 之间 。部分研究涉及挥鞭伤患者，部分涉及 ANP 患者。SMT 应用部位包括整个脊柱、胸椎、颈椎、第一肋等 。实验组接受 SMT 单独或联合其他物理治疗，对照组接受假 SMT 或其他物理治疗，仅 1 项研究的对照组接受药物治疗。SMT 治疗频率为 1 - 15 次，治疗持续时间不超过 4 周 。结局指标包括疼痛、残疾、CROM、恐惧和生活质量等，常用视觉模拟量表（VAS）、数字疼痛评分量表（NPRS）评估疼痛，用 Northwick Park 颈痛问卷（NPQ）、颈部残疾指数（NDI）评估残疾，用 CROM 测量颈椎活动度。
- 荟萃分析
- 对疼痛强度的影响：7 项研究评估了 SMT 对疼痛强度的影响，涉及 821 名参与者。虽然研究间存在高度异质性（I2=95%），但荟萃分析结果显示，SMT 较对照治疗能显著降低疼痛强度，MD 为 - 1.53（95% CI： - 2.22， - 0.83；p<0.001） 。
- 对 CROM 的影响：3 项研究评估了 SMT 对 CROM 的影响，共 271 名参与者。结果显示，SMT 在改善颈部屈曲（MD = 11.01，95% CI [9.10, 12.93]，I2=0%，p<0.001）、伸展（MD = 10.23，95% CI [7.77, 12.69]，I2=0%，p<0.001）、左侧屈曲（MD = 7.31，95% CI [3.08, 11.54]，I2=81%，p=0.0007）、右侧屈曲（MD = 8.14，95% CI [6.34, 9.95]，I2=76%，p<0.001）、左侧旋转（MD = 8.34，95% CI [4.56, 12.12]，I2=65%，p<0.001）和右侧旋转（MD = 8.95，95% CI [4.33, 13.56]，I2=70%，p=0.0001）方面均有效 。
- 对残疾的影响：4 项研究评估了 SMT 对残疾的影响，共 295 名患者。荟萃分析结果显示，SMT 组较对照组能显著降低残疾评分（MD = - 6.20，95% CI [-9.81, -2.59]，p=0.0008） 。
- 不良事件：在 McReynolds 等人的研究中，SMT 组仅有 1 名患者报告了轻微不良反应，即操作后出现异常手臂感觉，该症状短暂且可自行缓解 。在 Puentedura 等人的研究及其他 6 项研究中，均未报告不良事件。
讨论
- 主要结果总结：基于 8 项 RCT 的系统评价和荟萃分析表明，SMT 在减轻 ANP 患者疼痛、降低残疾程度和改善 CROM 方面有效，且轻微不良反应罕见。
- 不同类型 SMT 对 ANP 的疗效：临床研究中应用了颈椎、胸椎和第一肋的 SMT 治疗 ANP 。虽然 SMT 对各种类型颈痛均有应用，但疼痛持续时间可能是患者预后的重要预测因素 。胸椎 SMT 缓解颈痛的机制尚不明确，但理论上可恢复脊柱结构完整性、减轻疼痛并启动身体自然愈合过程 。有研究发现颈椎 SMT 可改变女性 ANP 患者血清中与感觉损伤相关的生化标记物浓度，提示 SMT 可能通过机械刺激影响神经肽表达 。此外，SMT 还可能影响初级传入神经元、运动控制系统和疼痛感知 。临床实践指南推荐将胸椎 SMT、CROM 运动计划及肩胛胸壁和上肢强化运动联合应用（B 级推荐），对于活动受限的 ANP 患者，推荐颈椎 SMT 和 / 或松动术（C 级推荐） 。有研究显示，对于颈痛持续时间小于 30 天的患者，颈椎 SMT 联合运动可能比胸椎 SMT 联合运动更有益。
- 不同类型 SMT 对 ANP 的安全性：虽然众多研究表明 SMT 对慢性颈痛是一种安全的治疗选择，但针对 ANP 患者的相关研究相对较少 。本系统评价和荟萃分析中，仅有 3 项研究报告了 ANP 患者接受 SMT 后的轻微不适 。总体而言，尽管 SMT 在 ANP 治疗中的安全性证据有限，但仍可作为一种治疗选择 。不过，临床医生在治疗前应充分告知患者 SMT 的潜在风险，让患者做出知情决策。
- 影响证据质量的因素：本研究中观察到的高异质性可能受多种因素影响，包括 SMT 技术差异（如颈椎、胸椎和第一肋操作）、干预强度和频率不同、同时进行的治疗方法不同以及治疗参数缺乏一致性等 。这些因素增加了得出明确结论、确定一致效果和选择最佳治疗方案的难度，因此在解释研究结果时需谨慎。未来研究需要采用标准化方案和更大样本量来解决这些局限性，减少证据的异质性。
- 实际临床应用：在实际临床应用中，SMT 可作为 ANP 的有效治疗选择 。临床指南建议将 SMT 与其他方法（如运动疗法、松动术）联合应用于治疗伴有活动障碍的 ANP 。然而，要更明确地确定 SMT 的疗效，还需要高质量的 RCT 和更大的样本量，以提供更可靠的证据，明确 SMT 单独使用或与其他物理治疗联合使用的效果。
- 综述的优势与局限性：本系统评价的优势在于全面检索了 5 个重要数据库，使用 PEDro 和 GRADE 等标准提高了评价的严谨性，同时进行了定量和定性分析，纳入的 8 项 RCT 提供了多种干预、对照、结局指标和随访时间的信息 。但本研究也存在局限性，如纳入 RCT 的评估时间不同且随访时间短，无法明确干预的长期效果；许多纳入研究未进行盲法，可能影响治疗效果的评估，引入偏倚 。未来研究需要更大样本量、一致的研究设计、更长的随访期和盲法评估，以更好地理解 SMT 治疗 ANP 的效果。
结论
本系统评价和荟萃分析表明，SMT 对减轻 ANP 患者的疼痛强度、降低残疾程度和改善 CROM 有效 。未来研究需要进一步规范干预措施和对照，以更明确地确定 SMT 治疗 ANP 的疗效。
