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本文聚焦代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）。详细探讨了医护人员在多模式治疗中，如何与患者建立信任、促进其参与。还分析了社会因素影响，强调生活方式改变是治疗基础，为临床治疗和疾病防控提供重要参考。
代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）概述
代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD），曾被称为非酒精性脂肪性肝病（NAFLD） ，影响约三分之一的成年人群。它处于多种非传染性疾病（NCDs）的交汇点，与 2 型糖尿病（T2DM）、肥胖症和心血管疾病密切相关。MASLD 患者的总体死亡率高于对照组，平均预期寿命缩短 2.8 年，还给医疗保健系统带来经济负担。部分患者还会因肝脏疾病受到污名化，影响生活质量，甚至回避医疗。
MASLD 涵盖从单纯性肝脂肪变性到进展性代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）、纤维化、肝硬化和肝细胞癌（HCC）等一系列疾病阶段。其进展受环境和遗传因素驱动，是代谢综合征的一部分，肥胖和 T2DM 是重要的疾病修饰因子。社会因素，如久坐的生活方式和过度加工食品的消费，也促进了 MASLD 的流行。由于 MASLD 是一种慢性、隐匿性肝病，公众对其了解有限，患者改变生活方式的意愿也较低，这给治疗带来了挑战。
建立信任关系
共情倾听与建立互信
肥胖可能是 MASLD 唯一可见的指标，向患者传达疾病信息可能具有挑战性，尤其是对于体型较瘦的患者。医护人员应创造安全的环境，表达共同改善肝脏状况、追求健康生活的意愿，这有助于建立医患合作关系，增强患者的参与感。倾听患者的故事，深入了解他们的个人行为，让患者感受到被重视，为共同制定治疗计划奠定基础。此外，患者的家人或朋友参与治疗过程，可提供日常支持。
制定共同策略与识别阻碍因素
建立互信和共同目标后，应通过动机访谈等方式识别阻碍患者改变生活方式的个人因素。根据需要，与营养师、心脏病专家、内分泌学家、药剂师、物理治疗师、护士、心理学家和 / 或社会工作者等专家合作，进行多模式治疗。对于病情较严重的患者，协调合作的核心人员通常是肝病专家和护士；对于早期 MASLD 患者，则是初级医疗服务提供者。可以组织每月或每季度的多学科会议，评估患者的目标和需求。
积极应对生活方式改变失败
在生活方式改变过程中，失败应被视为改进的机会，而非个人的失败。几乎所有患者在改变生活方式时都会遇到反复和不确定的时刻，医护人员应向患者解释这是实现目标的正常过程，改变生活方式需要学习和反思如何改进。例如，通过生活方式改变减重 10% 或更多的患者，1 年后非酒精性脂肪性肝病活动评分会降低，90% 的患者 MASH 得到缓解，45% 的患者肝纤维化有所改善。然而，超重人群中只有约 20% 能实现并维持 10% 的有意减重至少 1 年。对于无法恢复到正常体重的患者，应肯定任何体重减轻对健康的益处，逐步减重可能更容易坚持。此外，对于通过体育锻炼改善健康但未减重的患者，讨论体重与身体成分的差异至关重要。
考虑社会因素的作用
社会因素对 MASLD 的影响
社会因素在 MASLD 的发展中起着重要作用。久坐的生活方式、城市化、食品不安全、缺乏信息和意识、社会网络以及精神共病等，都与 MASLD 的发生和发展相关。可持续发展目标得分可用于评估国家对 MASLD 的管理准备情况，促进多部门合作。例如，儿童消瘦、超重、NCD 死亡率、全民健康覆盖服务覆盖指数、卫生工作者密度、教育程度和城市绿地指标等，都会影响 MASLD 的发展。
促进生活方式改变的社会途径
向患者传达生活方式改变的必要性时，采用整体方法可让患者意识到阻碍健康的因素。突出社会视角能提高患者对日常生活中与生活方式和食物相关信号的认识。数字疗法，如专门为 MASLD 患者设计的互联网应用程序，可评估患者改变的动机和对疾病的意识，提供教育和指导体育锻炼。社会支持是促进 MASLD 患者生活方式改变的最大助力，社会处方也是一种可行的方法。患者可通过参与当地的体育俱乐部、园艺小组或烹饪俱乐部等非医疗活动，改善代谢健康，融入新的社交网络，培养健康的爱好。与家人和同居者分享这些干预措施，还能创造支持性氛围，带来额外的代谢益处。
关注精神共病问题
抑郁与 MASLD 的关系
抑郁在 MASLD 患者中较为普遍，MASLD 患者中抑郁的患病率为 18.21%（95% CI 11.12；28.38），MASH 患者中则高达 40.68%（95% CI 25.11；58.37） 。抑郁会阻碍患者改变生活方式的动力，因此应将全科医生纳入跨学科团队。识别临床相关或亚阈值抑郁的细节很重要，因为这可能需要特殊护理。一些抗抑郁药和其他精神疾病药物会促进食欲、导致体重增加，处方医生和药剂师应选择对体重影响最小的药物，并告知患者这一潜在副作用。未来，可能会额外开具胰高血糖素样肽 - 1（GLP - 1）受体激动剂，以应对精神药物引起的体重增加。
焦虑与 MASLD 的关系及应对
MASLD 与焦虑症的发展也有关系，尤其是女性（女性的风险比为 1.29，95% CI 1.13；1.48；男性的风险比为 1.15，95% CI 0.99；1.34）。对于这些患者，情感支持和创造安全的分享空间更为重要。医护人员应表现出好奇心，让患者纠正不准确或不清楚的信息，以实现有效沟通。
肝性脑病的识别与检测
当 MASLD 发展为代偿期晚期慢性肝病 / 肝硬化时，应注意肝性脑病的迹象。肝性脑病是一种神经精神障碍，表现为意识混乱、认知障碍、注意力不集中以及人格和行为改变。轻微肝性脑病（MHE）症状不明显，仅与警觉性和整合功能有关，容易被忽视，但它会影响生活质量，增加交通事故风险，预后较差。35% 的肝硬化患者存在 MHE，可通过心理测量肝性脑病评分（PHES）等检查进行检测。由于 PHES 耗时较长，日常临床实践中可使用简化的动物命名测试，但该测试特异性较低。
信息沟通的作用
术语变化的重要性
近年来，用于描述 MASLD 的术语有 NAFLD、代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MAFLD）和 MASLD，这导致了科学文献和公众信息的混乱。自 2023 年 6 月起，专业协会建议在未来医疗活动中使用 MASLD 这一术语。向患者解释术语变化很重要，新诊断的患者可能会遇到使用旧术语的文件，而之前被诊断为 “NAFLD” 的患者也应了解新术语，以便获取最新信息。术语变化也是医生激励和告知患者的机会，新术语去除了可能带有污名化的词汇，突出了代谢失调的作用，更符合患者的沟通偏好。
疾病预后教育
公众对肝脏疾病，尤其是 MASLD 的认识不足，缺乏对疾病及其长期后果的基本了解。向患者分享 MASLD 的预后信息，如 “20% 规则”（20% 的 MASH 和桥接纤维化患者会在 2 年内发展为肝硬化，20% 的肝硬化患者会在 2 年内出现肝失代偿） ，可促使患者改变行为。了解肝脏纤维化情况能促进健康生活方式的养成，因为不知道纤维化阶段的患者对生活方式改变的依从性较差。对于大多数单纯性肝脂肪变性患者，应解释 MASLD 会增加 T2DM 和心血管疾病的风险，甚至可能导致 HCC。此外，还可从妊娠相关和代际因素等方面，促使特定个体改变行为。例如，MASLD 与妊娠高血压并发症、产后出血和早产有关，母亲肥胖会增加后代患 MASLD 的风险。
非侵入性检测的作用
非侵入性检测（NIT），如纤维化 - 4（FIB - 4）评分、基于振动控制瞬时弹性成像（VCTE）的评分（使用受控衰减参数（CAP）和肝脏硬度测量（LSM）），可方便地向患者告知肝脏状况并引发讨论。然而，这些检测结果可能难以解释，容易引起患者的不必要担忧。而且，NITs 的一些小变化可能并不反映组织学或临床相关的改善。例如，基线时 Agile3 + 评分较高的患者，评分需降低 20% 以上才能显著降低肝脏相关事件的风险。CAP 在区分较高脂肪变性等级时不够准确，会让从 3 级脂肪变性开始治疗的患者感到沮丧。更准确的 NITs，如磁共振成像 - 质子密度脂肪分数（MRI - PDFF）和磁共振弹性成像（MRE），可量化肝脂肪变性和纤维化，但成本效益尚不清楚。在与患者沟通时，应谨慎使用当前 NITs 的结果，但强调检测结果随时间的改善可能会激励患者。此外，NITs 的使用可促进患者参与，对患者报告的结果和临床结果（包括肝脏和心血管事件）产生积极影响。除了分享 NIT 数据，展示肝脏图片也是一种选择。
考虑不同群体的差异
社会经济地位和教育程度的影响
社会经济地位是 NCDs 的风险因素，也适用于 MASLD。低社会经济地位与食物不安全、缺乏体育活动机会和教育程度低有关。“食物沙漠” 和 “食物沼泽” 的存在，促进了 MASLD 的发展。对于低社会经济地位的患者，获得医疗保健是改变生活方式的前提，医疗服务应可及、可负担、可接受且可持续。营养师和社会工作者在帮助患者改善饮食方面发挥着关键作用，转诊时应向患者强调个性化营养计划的目标，考虑预算限制和实际可行性。
种族和文化背景的影响
种族与 MASLD 的遗传易感性有关，如 Patatin 样磷脂酶结构域包含蛋白 3（PNPLA3）的多态性 rs73840995，与西班牙裔人群中 MASLD 的高发病率相关。种族和文化背景还会通过生活方式选择和饮食模式对 MASLD 产生间接影响。与不同种族 / 文化背景的患者沟通时，应避免主观假设，使用标准化问卷了解患者的饮食情况，提出符合其文化背景的饮食建议，以促进可持续的行为改变。数字设备和人工智能可根据个人习惯和文化提供个性化的信息和工具，辅助这一过程。
酒精和烟草使用的影响
减少酒精摄入
关于酒精摄入对 MASLD 的影响存在争议，一些研究表明适度饮酒可预防 MASH，而另一些则认为 MASLD 患者应避免任何水平的酒精摄入。对于 F3 - F4 期纤维化的 MASLD 患者，应强烈劝阻饮酒。新的疾病分类 MetALD 的引入，强调了酒精在 MASLD 中的致病作用，可激励患者限制饮酒。避免或限制饮酒的第一步是客观看待饮酒习惯，解释其对肝脏和其他健康方面的潜在负面影响；第二步是识别阻碍戒酒的因素，如社交饮酒和家庭饮酒习惯。减少社交饮酒可通过真诚表达担忧并制定减少饮酒的计划来实现，对于家庭饮酒习惯，让其他家庭成员参与讨论可能会有所帮助。
减少烟草使用
多项研究表明，吸烟与 MASLD 有关（吸烟时 MASLD 的优势比为 1.11，95% CI 1.03；1.20）。告知患者吸烟对代谢和心血管健康的负面影响，以及对家人的潜在影响，虽可能导致自我污名化，但有报道称可减少吸烟行为。对于 T2DM 和 MASLD 患者，应强调吸烟会增加肝纤维化的风险，且与 T2DM 相比，吸烟是一个相对容易改变的因素。
考虑患者的期望和偏好
多学科医疗团队有助于应对 MASLD 的复杂性和多种合并症，但应以患者为中心进行沟通，考虑患者的期望和偏好。在首次咨询时倾听患者的期望，可避免不必要的无效工作和成本。患者的满意度通常取决于医生是否有足够时间倾听和理解他们的情况，这对维持医患关系至关重要。将患者的期望和偏好传达给其他医疗专业人员，可增强患者对医疗团队的信任。
有些患者可能缺乏改变生活方式的动力，医护人员应识别可能影响患者动力的情感和结构因素，定期与患者沟通，因为个人参与度可能会随时间变化。不同患者对行为支持的需求不同，从同伴支持到心理辅导不等。认知行为疗法可改善体重减轻和维持体重，对治疗 MASLD 至关重要。此外，应向患者强调 MASLD 是一种进展缓慢的疾病，采取小步骤改善代谢健康可避免进展为肝硬化。
MASH 特异性药物的影响
MASH 曾缺乏有效的药物治疗，减肥手术又较为激进，这促使患者尝试改变生活方式。Resmetirom 是一种甲状腺激素受体 - β 激动剂，已被 FDA 批准用于治疗 MASH，它使肝脏相关目标更容易实现，但生活方式改变仍是实现整体代谢健康（包括心血管益处和避免肌肉减少症）的关键。在开始药物治疗前，应优先讨论这些问题，并强调 Resmetirom 是作为饮食和运动的辅助治疗，而非单独使用。
在一项为期 36 周的 Resmetirom 2 期试验中，药物治疗改善了患者的健康相关生活质量，这为在药物治疗期间引入新的饮食和运动习惯提供了机会。GLP - 1 受体激动剂常用于治疗 T2DM，也可导致显著的体重减轻，减轻肥胖相关的污名化，激励患者进一步改善代谢健康。在一项为期 72 周的随机 2 期试验中，GLP - 1 受体激动剂司美格鲁肽（Semaglutide）使 MASH 缓解率显著提高（最高剂量 0.4mg 组达到 59%，而安慰剂组为 17%，p<0.001），但对纤维化阶段的改善无统计学意义（0.4mg 组为 43%，安慰剂组为 33%，p = 0.48） 。GLP - 1 受体激动剂（以及具有额外胰高血糖素受体和 / 或葡萄糖依赖性促胰岛素多肽受体激动作用的双 / 三重激动剂）可能为未来 MASH 和肥胖的联合治疗开辟道路，同时具有减少污名化的社会益处。目前，GLP - 1 受体激动剂仅在部分地区被批准用于治疗肥胖，且由于获取要求和缺乏经济覆盖，其可及性存在不平等。
结论与展望
MASLD 是一个日益普遍的健康问题，生活方式改变是目前治疗 MASLD 最有效的方法，但需要精心的沟通策略。医患之间以及多学科医疗团队成员之间的互信，是患者逆转 MASLD、预防疾病进展的关键。MASLD 的管理不仅要关注个体患者，还应上升到政治层面，制定公共卫生战略。
公众对 MASLD 的认识不足，医疗专业人员对其了解也有待提高，尤其是全科医生。建立有效的转诊途径很重要，但可能面临患者等待时间过长的问题。为了实现从社会、心理和社会经济角度与患者沟通 MASLD，并制定治疗计划，政府应提供资金支持，用于支付医疗团队的管理费用和专业人员的费用。
使用 NITs 可部分消除患者的自责，为生活方式改变提供客观目标，但目前对于使用哪种 NITs 监测疾病和告知患者尚无共识。FIB - 4 评分便于全科医生评估疾病，但结果在不确定范围内波动时难以解释。基于 VCTE 的 CAP 和 LSM 测量在准确性、可及性和成本之间取得了较好的平衡，可部分应用于初级医疗保健。
Resmetirom 的批准引起了广泛关注，与 GLP - 1 受体激动剂一样，它们使代谢目标更容易实现。但代谢健康仍需要健康的饮食和运动，在开始特定药物治疗前，应考虑先尝试通过患者参与实现代谢目标。总之，只有通过开放的沟通、真诚的信任和相互理解，综合考虑社会、心理和疾病生物学因素，才能实现与 MASLD 患者的长期有效沟通。未来 5 年，预计许多国家将通过专门的多模式治疗计划，促进患者对 MASLD 的参与和治疗。
