综述：中国维持性血液透析患者冠状动脉钙化的危险因素：一项荟萃分析

这篇综述通过对多项研究的荟萃分析，发现糖尿病和甲状旁腺激素（iPTH）升高是中国维持性血液透析（MHD）患者冠状动脉钙化（CAC）的重要危险因素。同时，年龄、透析时长等因素也与 CAC 相关。对相关因素的监测和干预有助于降低患者心血管疾病风险。

　　

研究背景

近年来，慢性肾脏病（CKD）发病率不断上升，部分患者会进展为终末期肾病（ESRD）。在中国，约有 13200 万人患有 CKD，每年约 2% 的患者会发展为 ESRD ，截至 2022 年 12 月，中国透析患者已超百万，其中约 84.3% 接受血液透析治疗。维持性血液透析（MHD）是 ESRD 患者临床治疗的重要手段，但长期透析会引发多种并发症，如钙磷代谢紊乱、高血压和心血管疾病（CVD）等。冠状动脉钙化（CAC）是中国血液透析患者中最常见的心血管并发症，约 70% 的患者受其影响，且伴有 CAC 的透析患者心血管死亡风险更高。不过，以往关于 CAC 危险因素的研究结果并不一致，本研究旨在通过荟萃分析，明确中国 MHD 患者 CAC 的危险因素，为制定干预策略提供依据 。

研究设计与方法

1. 文献检索策略：研究人员通过计算机检索了 PubMed、Web of Science 等 10 个电子数据库，同时手动检索了所选文章的参考文献，以获取更多相关文献。检索时间从数据库建立至 2024 年 10 月 21 日，检索词包括 “renal dialysis”“dialysis”“hemodialysis” 等多个与血液透析、血管钙化相关的词汇。
2. 研究选择标准：纳入标准为研究对象为中国成年（≥18 岁）MHD 患者，且透析时间连续≥3 个月；研究类型为横断面研究、病例对照研究或队列研究，并报告多变量调整的逻辑回归结果；冠状动脉钙化诊断标准为心电图门控心脏 CT 的 Agatston 评分≥100 或定量 CT 的钙化体积≥1 cm3；统计分析采用多变量调整的逻辑回归分析，并给出比值比（OR）和 95% 置信区间（CI） 。排除标准包括统计数据不完整、重复发表、综述、会议摘要、动物研究、病例报告、非中文或非英文文献以及方法学质量低的研究。
3. 文献筛选和数据提取：所有检索到的文章导入 EndNote 进行管理，由两名研究人员独立筛选和提取数据，包括第一作者、发表年份、研究地点等多个变量，提取结果经交叉核对，如有分歧则通过讨论或咨询第三位研究人员解决，最后用 Microsoft Excel 整理和分析数据。
4. 文献质量评价：采用两种标准化工具评估纳入研究的质量。对于横断面研究，依据美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）基于纽卡斯尔 - 渥太华量表（NOS）制定的标准进行评价，满分为 11 分，0 - 3 分为低质量，4 - 7 分为中等质量，8 - 11 分为高质量；对于队列和病例对照研究，使用 AHRQ 设计的 NOS 量表评价，满分为 9 分，1 - 3 分为低质量，4 - 6 分为中等质量，7 - 9 分为高质量 ，低质量研究被排除在荟萃分析之外。
5. 统计分析：运用 Stata 17.0 软件对提取的数据进行荟萃分析，以多变量逻辑回归分析得出的 OR 及其 95% CI 作为效应估计值。通过I2统计量和 Q 检验评估异质性，若P≥0.1且I2<50%，采用固定效应模型；若P<0.1或I2≥50%，则采用随机效应模型 。此外，还进行了敏感性分析、亚组分析、meta 回归分析以及通过漏斗图、Begg 检验和 Egger 检验评估发表偏倚。

研究结果

1. 文献检索和筛选：初步检索到 4981 篇相关文献，经逐步筛选，最终纳入 24 篇研究，共涉及 2875 例患者，其中 1984 例患者被诊断为 CAC。
2. 纳入研究的特征和质量评估：纳入的研究包括 13 项横断面研究、4 项病例对照研究和 7 项队列研究。质量评估显示，队列和病例对照研究的质量评分在 7 - 9 分，横断面研究的质量评分在 7 - 10 分 。这些研究共识别出 36 个潜在的危险因素。
3. 影响 MHD 患者并发 CAC 的因素荟萃分析：研究对 13 个因素进行了综合评估，这些因素分为社会人口学特征、合并症和生化参数三类。社会人口学因素中，年龄增长（连续年龄，OR=1.08，95% CI 1.05 - 1.11；≥60 岁，OR=1.09，95% CI 1.01 - 1.18）和透析时间延长（OR=1.02，95% CI 1.01 - 1.04）与 CAC 进展显著相关 。合并症方面，糖尿病（OR=2.32，95% CI 1.37 - 3.27）与冠状动脉钙化进展关联最强 。生化分析发现，血清磷（OR=1.18，95% CI 1.05 - 1.30）、钙（OR=1.36，95% CI 1.17 - 1.56）、iPTH（OR=1.59，95% CI 1.21 - 1.96）、hs-CRP（OR=1.48，95% CI 1.34 - 1.72）、硬化蛋白（SOST，OR=1.20，95% CI 1.01 - 1.38）与血管钙化严重程度呈显著剂量反应关系 。而血清镁、高血压、碱性磷酸酶（ALP）和成纤维细胞生长因子 - 23（FGF - 23）与 CAC 的相关性不显著。
4. 亚组分析和 meta 回归：亚组分析发现，不同研究类型、地区和发表年份的研究在部分因素上存在较高异质性。例如，从研究类型看，纵向研究中年龄因素异质性较高，横断面和纵向研究中透析治疗时长及 FGF - 23 异质性较大，横断面和病例对照研究中糖尿病异质性较大 ；从研究地区看，中国东部地区年龄、SOST 和 FGF - 23 的异质性较高，西部地区透析治疗时长和糖尿病的异质性较高 ；从发表年份看，2015 - 2020 年年龄、透析治疗时长、糖尿病、FGF - 23 和高血压的异质性较高，2021 - 2024 年透析治疗时长、SOST 和 ALP 的异质性较高 。对 “年龄” 因素的 meta 回归分析未发现与异质性相关的来源。
5. 描述性分析结果：除上述因素外，血肌酐、ZAG、sclerostin miRNA - 29b 等多个变量与 MHD 患者并发 CAC 无显著相关性。
6. 敏感性分析和发表偏倚：敏感性分析表明，年龄、透析时长、SOST、ALP 和 FGF23 的结果较为稳定 。发表偏倚评估显示，年龄、透析时长、血磷和 iPTH 可能存在发表偏倚，而其他因素未检测到显著发表偏倚。

讨论

1. 影响 MHD 患者并发 CAC 的一般因素
   • 社会人口学因素：年龄增长是 MHD 患者 CAC 发生的重要危险因素。随着年龄增加，身体机能衰退，血管弹性下降，血液流速减慢，导致血管内钙盐沉积增加。长期透析患者由于体内大分子毒素积累、钙磷失衡，以及透析过程中内皮损伤和全身炎症反应，更易发生 CAC。此外，透析时补充过多钙也会加重 CAC 风险。因此，应尽早对老年男性、透析时间长的患者进行相关风险因素筛查和干预。
   • 疾病相关因素：合并糖尿病的 MHD 患者发生 CAC 的风险更高。慢性高血糖可损伤血管内皮，降低血管弹性，促进钙磷沉积，还可通过多种途径促进血管钙化。例如，高血糖促进成骨细胞和 ALP 增加，使血管平滑肌细胞（VSMCs）表达更多破骨细胞转录因子，激活 Wnt 信号通路，增强成骨细胞活性 。高血压虽与 MHD 患者并发 CAC 的相关性无统计学意义，但高血压可激活血管壁肾素 - 血管紧张素系统（RAS），促进钙磷沉积，损伤 VSMCs，加重 CAC 发展。不过，长期透析患者血管硬化、血压波动等因素会干扰血压与 CAC 的线性关系，影响两者相关性的判断。
   
   
2. 影响 MHD 患者并发 CAC 的生理指标：血清磷、钙水平升高，iPTH 分泌增加，hs - CRP 升高和 SOST 上调是 MHD 患者并发 CAC 风险增加的关键因素。高磷血症通过刺激 PTH 分泌、促进成骨细胞分化、诱导 VSMCs 转分化为成骨样细胞等多种机制促进 CAC 发展 。长期透析导致钙离子在血管壁沉积，刺激继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），加重高钙血症和血管钙化 。iPTH 水平过高会破坏骨和钙磷代谢，促进病理钙磷沉积，刺激 VSMCs 分化和转分化，还可诱导血管内皮细胞向软骨样细胞分化，促进血管钙化 。hs - CRP 可促进白细胞介素 - 6（IL - 6）和内皮素释放，激活相关信号通路，促进 VSMCs 转分化和钙化 。SOST 通过 Wnt/β - 连环蛋白信号通路参与骨代谢和 CAC 形成 。
3. 与 MHD 患者并发 CAC 无关的因素：本研究中，血清镁、高血压、FGF - 23 和 ALP 与 CAC 无显著关联，但既往研究表明它们与 CAC 存在一定关系。在长期透析患者中，多种因素干扰了这些因素与 CAC 的关系判断。例如，高血压可激活 RAS 促进钙磷沉积，但长期透析患者的血管变化和血压波动影响了两者相关性；血清镁可抑制血管钙化，但本研究未发现其与 CAC 的关联 ；FGF - 23 和 ALP 可促进血管钙化，但在本研究中未显示出显著相关性，可能与研究样本等因素有关 。
4. 研究局限性：本研究存在一定局限性。首先，纳入文献类型存在异质性，部分因素（如高血压、血清镁、FGF - 23 和 ALP）相关研究数量有限，可能因语言障碍导致样本量不足，影响了结果的准确性 。其次，关键因素的研究样本量差异大，导致 95% CI 包含 1，增加了结果的不确定性 。最后，存在多种混杂因素和发表偏倚，影响了结果的解释。未来的荟萃分析应纳入更多高质量、大样本、多样化人群的原始研究，进一步验证和明确相关因素与 CAC 的关系。

总结

本研究通过荟萃分析得出，高龄、透析时间长、合并糖尿病、高血压、甲状旁腺功能亢进以及 PTH、hs - CRP 等指标升高是 ESRD 患者发生 CAC 的重要危险因素。其中，糖尿病和 iPTH 升高对 CAC 进展的影响尤为显著。临床应采取针对性策略，如严格控制糖尿病患者血糖（目标 HbAlc<7.0%），使用肾素 - 血管紧张素抑制剂控制高血压（<130/80 mmHg），合理管理甲状旁腺功能亢进（将 PTH 水平控制在 150 - 300 pg/mL ），监测 hs - CRP 水平并考虑抗炎治疗等 。同时，多学科协作制定个性化钙磷管理策略，定期进行 CAC 筛查，有助于预防和延缓 MHD 患者 CAC 的发生和发展。