爱尔兰急诊科就诊“适当性”的医疗专业人员共识研究：多学科视角下的资源利用差异

为解决急诊科(ED)拥挤和非必要就诊问题，爱尔兰圣文森特大学医院等机构联合开展跨学科研究，通过77例患者档案的五类医疗专业人员(EMC/EM SpR/CMN/AP/GP)评估，发现对“适当性”判断共识率仅56%(κ=0.511)，GP与急诊医师对资源不当使用判定差异达23%。该研究揭示了临床决策差异对分流政策制定的挑战，为优化替代性护理路径(Alternative care pathways)提供实证依据。

　　

急诊科拥挤是全球医疗系统面临的严峻挑战，非紧急就诊加剧资源紧张，但如何界定“不适当就诊”却长期存在争议。爱尔兰作为实行全民医疗体系的国家，其急诊服务面临就诊量年增5.5万的压力，而政策倡导的“社区优先”改革(Sláintecare计划)亟需明确分流标准。有趣的是，当患者自认病情危急时，医护人员是否认同？不同专业背景会否影响判断？圣文森特大学医院领衔的多机构团队在《Irish Journal of Medical Science》发表的研究，首次系统揭示了这一“认知鸿沟”。

研究采用单中心横断面设计，选取2020年9月某24小时内77例成人急诊病例（排除精神科/ intoxicated患者），由五类专业人员独立评估：急诊医学顾问(EMC)、急诊专科注册医师(EM SpR)、急诊临床护士长(CMN)、高级护理人员(AP)和全科医生(GP)。通过标准化档案盲审，量化三类指标：①GP 24-48小时处理可行性；②ED资源不当使用判定；③0-10分适当性评分（0-3=不适当，4-6=中性，7-10=适当）。采用Fleiss' Kappa检验组间一致性。

主要发现

1. GP可处理性判断分歧显著
   整体共识仅56%(κ=0.511)，EMC认为40%病例可基层处理，而CMN仅30%。值得注意的是，GP自身仅认可33%病例适合转诊，暗示社区医疗承载力不足可能迫使患者涌向ED。

2. 资源不当使用判定两极分化
   EMC判定35%就诊不当，GP仅12%，跨专业共识58%(κ=0.435)。典型案例包括持续>7天的慢性症状（占36%），但AP更倾向认为此类患者因“信任医院设备”（22%）而合理使用ED。

3. 适当性评分呈现专业偏好
   CMN给出最高中位数评分（8分，IQR 7-10），78%病例评为适当；而EM SpR最严格（中位数6分），21%评为不适当。 trichotomized分析显示，完全共识仅1%（1例被所有专家认为不适当）。

讨论与意义
该研究证实了急诊服务评估的“专业透镜效应”：急诊医师因处理高危病例经验丰富，对低 acuity就诊容忍度低（EM SpR不适当判定率是CMN的21倍）；而护士更关注患者主观痛苦程度。这种差异暴露了分流政策制定的复杂性——当专家都难以达成共识，普通患者的自我评估更可能失准。

研究为爱尔兰医疗改革提供关键启示：①需建立ED-GP共享临床标准（如RCEM分类体系）；②开发智能分诊工具平衡主观差异；③强化社区影像/实验室服务以减少“诊断驱动型”ED就诊。未来研究可扩大样本至 rural EDs，并纳入患者社会学因素分析。

局限性包括COVID-19期间数据收集可能影响就诊模式，且纸质病例评估与真实场景存在差异。但正如作者Conor Prendergast强调：“当ED成为医疗系统的压力阀，单纯指责患者‘不当使用’既不科学也无助于解决问题。”这项研究为构建更公平、高效的急症服务体系提供了实证基础。