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当前指南对胰腺神经内分泌肿瘤（PNETs）术前超声引导活检（EUS）和生长抑素受体正电子发射断层扫描（SSTR PET）的使用缺乏明确指导。研究人员开展了相关研究，经多轮调查达成专家共识，为 PNETs 诊断提供指导，有助于优化诊疗流程。
在医学领域，胰腺神经内分泌肿瘤（PNETs）虽只占所有胰腺肿瘤的 1.3% ，但其发病率和患病率却在不断攀升。这一方面得益于早期检测技术的进步、成像技术的发展以及临床医生对其认知的提高；另一方面，也给临床诊断和治疗带来了新的挑战。
目前，针对 PNETs 的诊断和治疗，临床上面临着诸多难题。现行的诊疗指南在指导 PNETs 的术前评估时，对于超声引导下细针穿刺活检（EUS）和生长抑素受体正电子发射断层扫描（SSTR PET）这两种重要诊断手段的合理应用缺乏明确的指导意见。EUS 虽然能够进行组织采样，有助于鉴别肿瘤，但它属于侵入性操作，存在一定的术后并发症风险，即便并发症发生率较低，却也可能导致治疗延误，增加医疗成本。而 SSTR PET 在检测、分期和治疗 PNETs 方面虽发挥着重要作用，且在诊断和预测肿瘤分级上与 EUS 引导活检效果相当，还具有安全性高、可重复性强等优点，但临床医生对于在何种情况下优先选择 SSTR PET 或 EUS 引导活检仍感到困惑。此外，尽管近年来美国可切除 PNETs 的 EUS 引导活检率显著上升，但相关诊疗标准仍有待提高。
为了突破这些困境，优化 PNETs 的诊断流程，来自多个国家和不同专业领域的研究人员组成了 PNET 诊断研究小组。他们通过开展一项国际多学科专家共识研究，旨在明确组织采样和 SSTR PET 在 PNETs 诊断中的最佳应用方式，为临床医生提供更具针对性的指导，改善患者的诊疗结局。该研究成果发表在《Surgical Endoscopy》杂志上。
研究人员采用改良德尔菲法（Delphi method）开展此项研究。首先，通过文献回顾、参考现有指南以及组织焦点小组讨论，制定了 22 条与诊断检查、成像和活检相关的初始陈述。然后，通过目的抽样的方式，从多个参与神经内分泌肿瘤（NET）专业学会、参与现有指南制定、在 NET 领域有文献发表以及具备 PNETs 诊疗经验的专家中，招募了 38 位来自外科肿瘤学、医学肿瘤学、胃肠病学、放射学、核医学和病理学等不同专业的专家组成专家小组。研究共进行了三轮电子问卷调查，每轮问卷发放后，参与者有两周时间作答，未及时回复的会收到提醒邮件，总作答时间最长为四周。每轮调查结束后，根据参与者的反馈对陈述进行调整，当参与者对某一陈述的同意率超过 80%，且 Cronbach’s alpha 值大于 0.8 时，即认为达成共识。最后，运用描述性统计方法对结果进行分析。
在研究结果方面：
- 专家参与情况：受邀的 55 位专家中，38 位（69%）同意参与研究。专家组成涵盖多个专业，且多数来自美国，所在机构每年治疗的 PNETs 患者超过 20 例。
- 各轮调查结果：第一轮调查的回复率为 97%，Cronbach’s alpha 值为 0.91，表明内部一致性极佳。22 条基线陈述中有 14 条（63.6%）同意率超过 80%，直接进入第三轮最终共识陈述；其余 8 条修订后进入第二轮调查，同时根据专家建议新增 9 条陈述。第二轮调查回复率达 100%，Cronbach’s alpha 值为 0.85，17 条陈述中有 15 条（88.2%）达成共识进入最终陈述，2 条未达成共识的陈述被剔除。第三轮调查回复率同样为 100%，对 29 条最终陈述进行投票，最终共识陈述的批准率达到 95%，仅有 2 位专家投反对票。
根据最终达成的共识，研究人员针对不同临床情况，制定了详细的诊断流程和建议：
- 手术候选且肿瘤＞2cm 的非功能性 PNET 患者：若具备条件，SSTR PET 成像应作为下一步检查和分期的首选；若肿瘤对 SSTR PET 显像呈阳性，且无侵袭性特征或高级别影像学特征，也无转移证据，可直接进行手术切除，无需术前组织采样；若存在侵袭性临床特征、实验室指标异常、高级别影像学特征（如 SUVmax 值低）或 CT 与 SSTR PET 结果不一致等情况，则需通过 EUS 引导下细针穿刺活检（FNA）或细针活检（FNB）进行组织采样；若 SSTR PET 显示有转移，应选取最大、最具侵袭性且组织采样相关并发症风险最低的病灶进行采样，以确定肿瘤分级和可能的基因亚型。
- 非手术候选且肿瘤＞2cm 的非功能性 PNET 患者：应进行 SSTR PET 成像以确定疾病范围；在开始药物治疗前，需进行组织采样以确诊并确定肿瘤分级。
- 无症状且肿瘤≤2cm 的非功能性 PNET 患者：若基于多期 CT/MRI 检查结果无转移或高级别特征的担忧，可选择短期观察（尤其是病灶＜1cm 时）、SSTR PET 成像或组织采样，具体决策需结合与患者的沟通、病灶大小及可用资源；若肿瘤对 SSTR 显像呈阳性，且无侵袭性特征或转移证据，可采用多期 CT 或 MRI 进行随访，暂不进行组织采样；对于大于 1.5cm 且对 SSTR 显像呈阳性的病灶，可根据手术风险、肿瘤位置并与患者沟通后考虑手术切除；若在随访过程中发现肿瘤生长，应转诊进行手术评估，并考虑进行组织采样以排除高级别分化（G3）肿瘤，同时进行 SSTR PET 成像以排除常规成像未发现的隐匿性转移疾病。
- 手术候选的功能性 PNET 患者：SSTR PET 成像为下一步检查和分期的合适选择；除非存在侵袭性特征或高级别影像学特征，否则术前无需组织采样。
- 手术候选且有多灶性胰腺肿块，疑似非功能性 PNETs 患者：若具备条件，SSTR PET 成像用于检查和分期；若特定病灶显示出侵袭性或高级别特征，应考虑进行 EUS 评估和该病灶的组织采样；还应进行种系基因检测，以评估是否存在多发性内分泌肿瘤 1 型（MEN1）或其他遗传综合征。
- 成像相关建议：对于小肿瘤且无肝或其他腹部转移证据的患者，胸部成像的诊断价值较低；SSTR PET 成像中 SUVmax 值低且与多期 CT 结果相关性差，提示可能为高级别 PNET，此时应进行肿块组织采样，并可能需要进行氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描 / 计算机断层扫描（FDG PET/CT）进一步评估病灶；对于胰腺尾部疑似副脾且可能对 SSTR 显像呈阳性的病灶，可考虑进行热损伤红细胞扫描、腹部增强或不增强 MRI 或 EUS（可选择是否进行组织采样）以进一步明确病灶性质；若无法进行 SSTR PET 成像，可考虑转诊至具备该技术的中心或进行 EUS 检查；若 SSTR PET 成像显示胰头钩突摄取原因不明或摄取位置不明确（胰腺、小肠或淋巴结），可采用 EUS（可选择是否进行组织采样）或多期 MRI 进一步明确；若怀疑存在多灶性病变，在手术切除前进行无组织采样的 EUS 检查，有助于评估横断面成像未发现的其他病灶。
- 组织采样相关建议：若确定需要对疑似 PNET 进行组织采样，应优先选择细针活检而非细针抽吸，以确保获取足够的组织并避免采样误差；若具备条件，EUS 活检时应进行术中细胞学评估，尤其是对于难以活检的病灶或再次进行组织采样的情况；在有术中细胞学评估以确认诊断的情况下，若认为对异常淋巴结进行组织采样风险更低，则可替代对胰腺肿块的采样；对于 CT 显示为富血管性胰腺肿块且有其他可能发生富血管性转移的恶性肿瘤病史（如肾细胞癌、肝细胞癌）的患者，应进行胰腺病变的组织采样，以区分原发性 PNET 和转移瘤。
在研究结论与讨论部分，该研究通过多学科专家共识，明确了在 SSTR PET 成像时代，组织采样和 SSTR PET 在 PNETs 诊断检查中的合理应用。这些共识虽不能完全取代个体化的临床实践，但为临床医生在面对疑似 PNETs 患者时的诊断决策提供了有价值的框架。与现有指南相比，此次共识进一步明确了不同诊断方法的优先顺序，并针对具体临床情况提供了更具操作性的指导。然而，研究也存在一定的局限性，如德尔菲法本身具有主观性，专家小组的选择可能存在选择偏倚和志愿者偏倚；部分专业领域的专家代表性可能不足；尽管研究过程中多次为专家提供引入新话题和陈述的机会，但仍有可能遗漏相关主题或临床场景；此外，研究假设诊断测试的保险状态、批准情况和可及性不影响临床决策，但在实际医疗系统中，这些因素可能会对诊断流程产生重要影响。
总体而言，该研究成果对 PNETs 的诊断工作具有重要意义。明确不同临床场景下 SSTR PET 成像和组织采样的合理应用，有助于简化患者的诊断流程，减少不必要的术前组织采样，降低相关发病率和医疗成本。对于经验相对不足的临床医生，这些共识陈述为他们在面对 PNETs 患者时的诊断决策提供了重要参考。未来，研究人员计划将此次德尔菲共识研究结果与现有指南相结合，以促进临床实践中对这些建议的广泛应用，进一步提高 PNETs 的诊疗水平。
