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免疫检查点抑制剂（ICI）用于多种恶性疾病治疗时会产生副作用，包括罕见的神经系统副作用。研究人员针对 ICI 治疗恶性黑色素瘤过程中出现双侧腕管综合征（KTS）这一现象展开研究。结果发现，经泼尼松龙治疗和物理治疗，KTS 症状有所改善。该研究为临床治疗提供了参考。
在现代医学不断发展的进程中，癌症治疗始终是人们关注的焦点。免疫检查点抑制剂（ICI）作为一种新兴且具有针对性的免疫治疗手段，在多种恶性肿瘤，如黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾癌、头颈肿瘤等的治疗中逐渐崭露头角。然而，就像任何强大的武器都可能存在 “双刃剑” 效应一样，ICI 在发挥抗癌作用的同时，也伴随着一系列副作用。其副作用涉及多个系统，除了常见的皮肤、内分泌、胃肠道和肝脏毒性外，神经系统副作用也逐渐进入人们的视野，虽然中枢神经系统的免疫介导副作用较为罕见，但周围神经系统受影响的情况相对更为常见。而且，原本存在的神经系统疾病在 ICI 治疗下还可能恶化。其中，双侧腕管综合征（KTS，一种因正中神经在腕管处受压而引发的神经卡压综合征 ）这种在临床上并不罕见的疾病，在 ICI 治疗过程中作为副作用出现的情况却极少被报道。为了更深入地了解这一现象，来自德国多特蒙德诊所皮肤科、维滕 / 黑尔德克大学等多个机构的研究人员（S. Weyer - Fahlbusch、M. Sandersfeld 等 ）针对此开展了研究。他们的研究成果发表在《Die Dermatologie》上，这一研究对于临床治疗中更好地应对 ICI 治疗带来的副作用，保障患者的治疗效果和生活质量有着重要意义。
研究人员主要运用了实验室检查、影像学检查和神经电生理检查等技术方法。实验室检查主要检测血液中的各项指标，以排查其他可能影响病情的因素；影像学检查，如超声、磁共振成像（MRI），用于观察神经和腕部的结构变化；神经电生理检查，像神经传导速度测定、肌电图检查，帮助判断神经功能是否受损以及受损程度。研究样本来自一位 83 岁的恶性黑色素瘤患者。
研究结果
- 患者情况：一位 83 岁患有 IIIC 期恶性黑色素瘤（MM，pT4b, N2c, M0；确诊于 2023 年 7 月 ）的患者，自 2023 年 9 月开始接受帕博利珠单抗（Pembrolizumab）辅助治疗。在 2024 年 1 月，患者出现双手进行性水肿，且伴有 1 - 3 指的感觉异常。这些症状在第二次帕博利珠单抗给药一周后开始出现，并逐渐加重，而在此之前患者从未有过类似症状。此外，患者还患有 2 型糖尿病。
- 临床检查：双手检查发现存在水肿、疼痛（数字评分量表 NRS 评分为 8/10 ）以及 1 - 3 指感觉异常，双手握拳尤其是右手受限。
- 进一步诊断：实验室检查显示，除了甘油三酯升高（347mg/dl，参考值 <150 ）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL）降低（34mg/dl，参考值> 40 ）外，无其他明显异常。神经超声检查发现双侧正中神经肿胀；神经电图显示远端运动潜伏期延长、肌肉复合动作电位降低，且感觉神经动作电位也有缺失（右侧 > 左侧 ）；右手腕磁共振成像显示正中神经扁平、腕管内有水肿以及皮下弥漫性水肿，但未发现腱鞘炎，符合腕管综合征的表现。
- 诊断与病程：综合各项检查结果和病史，诊断为 ICI 诱导的双侧 KTS。随后开始静脉注射泼尼松龙冲击治疗，初始剂量为 250mg 的 SoluDecortin H（SDH），并密切监测血糖值。治疗两天后症状开始缓解。由于患者右侧腋窝淋巴结切除术后疤痕处出现新的皮下转移，系统治疗升级为伊匹木单抗（Ipilimumab）/ 纳武利尤单抗（Nivolumab）。泼尼松龙治疗剂量随后降至维持剂量 20mg 口服，并同时给予质子泵抑制剂和维生素 D 补充剂。此外，患者夜间佩戴前臂支具以减轻症状并接受物理治疗。在此期间，病情保持稳定，暂未进行手术干预。
研究结论与讨论
本研究通过对这一特殊病例的详细分析，明确了在恶性黑色素瘤患者接受帕博利珠单抗辅助治疗过程中，确实可能出现双侧腕管综合征这一罕见的副作用。与经典的腕管综合征相比，ICI 诱导的 KTS 在发病年龄、性别比例、发病时间等方面存在一定差异。其发病的中位年龄为 74 岁，略高于经典 KTS；目前观察到的 ICI 诱导的 KTS 患者性别比例为 1:1，与经典 KTS 女性多发的情况不同；且 ICI 诱导的 KTS 通常在治疗开始后 3 个月左右出现，主要由抗 PD - 1 抑制剂引发 。在治疗方面，全身使用泼尼松龙和 / 或皮质类固醇注射在大多数情况下能改善症状。此外，研究还指出，在鉴别诊断时，需要将 ICI 治疗相关的并发症，如与类风湿性多关节炎相似的缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿（RS3PE）与 KTS 区分开来。RS3PE 综合征多见于老年男性，以双手背迅速出现的对称性水肿以及近端掌指关节和指间关节疼痛为特征，且类风湿因子和抗核抗体均为阴性，超声检查可见肌腱鞘处有液体聚集 。而目前 ICI 诱导的 KTS 的发病机制尚不清楚，推测可能与外周 T 细胞失调和之前亚临床存在的炎症被 ICI 上调有关。这也为后续的研究指明了方向。
总的来说，这项研究提醒临床医生在使用 ICI 治疗恶性肿瘤时，尤其是在治疗过程中出现双侧手部症状时，应高度警惕 KTS 作为副作用的可能性。早期识别和干预对于改善患者的预后和生活质量至关重要。这不仅有助于医生及时调整治疗方案，避免对患者造成更严重的伤害，还为进一步研究 ICI 的副作用机制和治疗方法提供了宝贵的临床资料，推动了肿瘤免疫治疗领域的发展。
