综述：成人自身免疫性肠病的发病机制、诊断、治疗及预后的全面见解

这篇综述系统阐述了成人自身免疫性肠病（AIE）的复杂特征，聚焦其免疫失调（如CTLA-4、STAT3等基因变异）、诊断挑战（需结合临床、内镜及病理特征）及个体化治疗策略（以免疫抑制剂为主）。文章强调AIE与儿童/综合征型（IPEX/APECED）的差异，并指出合并免疫缺陷（如CVID）患者的独特表现，为临床实践提供了重要参考。

　　

成人自身免疫性肠病的多维解析

发病机制
成人AIE的发病机制呈现高度异质性，涉及遗传易感性、免疫稳态失衡及环境触发因素。约41.6%患者携带CTLA-4、STAT3等免疫相关基因变异，这些基因通过调控调节性T细胞（Treg）功能影响免疫耐受。例如，CTLA-4缺陷导致抑制性信号传导障碍，而STAT3突变则引发Th17细胞异常活化。值得注意的是，合并免疫缺陷（如CVID）的患者更早发病且预后较差，提示遗传背景与疾病表型密切相关。

环境因素如肠道菌群紊乱或手术（如溃疡性结肠炎术后）可能通过微生物组改变触发免疫反应。胸腺瘤等免疫器官肿瘤与AIE的共现现象，进一步支持全身性免疫失调的理论。

临床表现
典型病例表现为顽固性水样腹泻（83%患者每日≥10次）、体重骤降（中位数16kg）及吸收不良（D-木糖试验阳性率95%）。与乳糜泻不同，AIE患者无麸质饮食无效（86%）、HLA-DQ2/8阳性率仅50%，且抗肠上皮细胞抗体（AE）阳性率（52%）显著高于抗杯状细胞抗体（AG）（13%）。合并免疫缺陷者多为男性（男女比0.6:1），且AE阳性率更低（7% vs 63%），提示不同亚群存在生物学差异。

病理特征
十二指肠/回肠内镜可见绒毛钝化（88%）、黏膜水肿，但表现缺乏特异性。组织学三大特征为：

1. 上皮内淋巴细胞（IEL）浸润（51%病例>40个/100上皮细胞）
2. 凋亡小体增加（49%）
3. 杯状细胞/潘氏细胞减少（51%和33%）
   中性粒细胞浸润（47%）和深部隐窝淋巴细胞聚集有助于鉴别乳糜泻。

诊断挑战
目前诊断标准尚未统一：

• 2007年标准强调临床-病理结合，AE/AG抗体为支持性证据
• 2022年共识将AE抗体列为必需条件，但争议较大（如中国队列阴性率较高）
  关键鉴别诊断包括：
• 奥美沙坦相关肠病（需追溯用药史）
• CVID（伴低丙种球蛋白血症和反复感染）
• 肠病相关T细胞淋巴瘤（需警惕恶性转化）

治疗策略
糖皮质激素（如布地奈德）起效迅速（88%患者5天内缓解），但48个月复发率高达63%。二线方案包括：

• 钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司为主）
• 生物制剂（英夫利昔单抗靶向TNF-α）
• 精准治疗（如CTLA-4变异者用阿巴西普）
  营养支持与并发症管理同等重要，尤其是低蛋白血症和电解质紊乱。

预后与展望
死亡率约14%，死因多为感染或多器官衰竭。未来需探索：

• 基因分型指导个体化治疗
• 新型生物标志物（如AIE-75KD抗体）
• 肠道菌群干预潜力
  该领域仍面临标准化治疗路径缺失、复发率高等挑战，亟待多中心研究推进。