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为解决非 HIV 患者抗结核治疗中出现新病灶的诊断难题，研究人员开展了关于结核病免疫重建炎症综合征（TB IRIS）的研究。结果发现 TB IRIS 诊断困难，且无标准诊断标准。这一研究强调了个性化诊断及排除其他诊断的重要性。
在医学领域，结核病（Tuberculosis，TB）一直是个不容忽视的健康威胁。它是由结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）引起的疾病，每年影响着超过 1000 万人 。肿瘤坏死因子 α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）在人体对抗 MTB 的过程中发挥着关键作用，它能介导效应 T 细胞的激活，释放干扰素 -γ（Interferon-γ，IFN-γ）来激活巨噬细胞，进而形成肉芽肿，帮助人体对抗病菌。但当 T 细胞免疫受到抑制时，患者不仅容易感染新的 TB，还可能让以往潜伏的 TB 重新活跃起来，同时也增加了机会性真菌感染的风险。
在治疗 TB 的过程中，又出现了一个新的难题 —— 免疫重建炎症综合征（Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome，IRIS）。对于感染了人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，HIV）且同时患有 TB 的患者来说，IRIS 并不罕见，大约 18% 的这类患者会出现 IRIS，通常表现为在接受抗逆转录病毒治疗（Antiretroviral Therapy，ART）后的 4 周内，全身和呼吸道症状加重 。近年来，在非 HIV 感染但使用免疫抑制剂，尤其是 TNF-α 拮抗剂的患者中，也有 IRIS 的报道。然而，TB IRIS 的诊断充满挑战，症状的恶化可能是由于治疗不依从、耐药导致病情进展、新的超级感染，或者是遗漏了其他并发疾病（如恶性肿瘤）。而且，目前还没有标准化的诊断标准，对于没有临床症状的患者，诊断更是难上加难。
为了深入了解这一复杂的病症，来自新加坡总医院（Singapore General Hospital）不同科室的研究人员 Ming Ren Toh、Sophie Seine Xuan Tan、Takano Angela 和 Thun How Ong 等开展了相关研究，研究成果发表在《BMC Infectious Diseases》上。
研究人员主要采用了组织活检、核酸检测、影像学检查等技术方法。通过对患者的组织进行活检，观察病理变化；利用核酸检测确定是否存在 MTB 感染；借助影像学检查（如 CT 扫描）监测病情发展。研究样本来自一位 76 岁患有慢性斑块状银屑病且曾接受过抗 TNF-α 治疗的男性患者。
病例总结：患者有慢性斑块状银屑病病史，曾在 20 多岁时患过 TB 并接受了 6 个月治疗。2023 年 5 月开始使用阿达木单抗（adalimumab）治疗银屑病，同年 10 月感染 COVID-19 后，胸部 X 线显示右下区有圆形阴影。进一步检查发现多种异常，最终确诊为播散性 TB，并开始接受 RHEL 方案治疗（利福平 600mg 口服、异烟肼 300mg 口服、乙胺丁醇 900mg 口服和左氧氟沙星 500mg 口服）。治疗 3 个月后，CT 扫描显示病情有不同变化，出现新的左肺门和主动脉肺动脉淋巴结肿大并延伸至左下叶支气管，虽患者无症状但体重减轻 3kg。经支气管镜检查，发现左下叶开口处有病变，多项检测结果显示排除耐药，组织学检查有炎症表现。继续治疗 1 个月后，CT 显示病变消退。
讨论：
- 潜伏 TB 感染的筛查：在开始抗 TNF-α 治疗前，通常会进行潜伏 TB 感染（Latent Tuberculosis Infection，LTBI）的筛查。本病例中，患者使用的 Quantiferon TB 检测虽灵敏度较高，但仍未能检测出其潜在的 TB 感染。研究指出，对于高风险患者，采用结核菌素皮肤试验（Tuberculin Skin Test，TST）和 IFN-γ 检测联合的平行检测方式可能更合适，因为联合检测比单一检测灵敏度更高。同时，现有指南存在局限性，对于有 TB 病史的患者，IGRA 检测结果的解读较为复杂，密切监测症状可能更为实际。
- 无症状 TB IRIS 的诊断：这是首例银屑病患者停用阿达木单抗后出现 TB IRIS 的病例报告。此前的 TB IRIS 病例多在类风湿关节炎、克罗恩病和强直性脊柱炎患者中出现。本患者仅表现为纵隔淋巴结肿大，无临床症状，增加了诊断难度。对于此类患者的评估和管理，需要综合考虑多种因素，权衡检查的风险和必要性。
- TB IRIS 的管理：目前，针对非 HIV 患者的 TB IRIS，尚无明确的预防和管理指南。早期识别高风险患者并进行密切随访至关重要。一些生物标志物如 C 反应蛋白、白细胞介素 6 和 18 正被研究用于预测 TB IRIS 。治疗主要是支持性的，包括使用类固醇和抗炎药物，也有使用 TNF-α 拮抗剂作为挽救治疗的情况，但需要权衡感染加重的风险。在本病例中，由于患者无症状，研究人员选择了保守治疗，继续抗结核治疗并进行定期影像学检查。
研究结论表明，TB 感染在使用 TNF-α 拮抗剂的患者中可能较为严重，对高风险患者的 LTBI 筛查应个性化，可考虑采用 TST 和 IFN-γ 检测联合的方式。TB IRIS 在非 HIV 患者中虽罕见，但可能引发严重并发症，临床医生需要高度警惕，在诊断时要排除其他可能的诊断。这一研究为临床医生在面对类似复杂病例时提供了重要的参考，有助于提高对 TB IRIS 的认识和诊断、治疗水平，对改善患者的预后具有重要意义。
