营养教育融入医师培训缓慢：错失的健康改善契机

本文聚焦医学领域，探讨营养教育在医师培训中的现状。当前，医学生营养教育时长不足（美国医学教育联络委员会（LCME）认证的医学院校学生平均仅 19 小时），毕业后培训也不佳。但部分学校已开展尝试，专家呼吁强制要求普及，以改善健康。

　　

在医学教育领域，营养教育的融入进程较为缓慢，这一现象带来了诸多 “错失的机会”。营养与健康的关系紧密，然而在医师培训体系中，营养教育却长期未得到足够重视，对患者健康管理产生了一定影响。

南加州大学凯克医学院家庭医学临床教授乔?玛丽?赖利（Jo Marie Reilly）每年会带领医学院初级保健方向的学生，前往洛杉矶综合医疗中心的厨房进行烹饪学习。在进入厨房前，学生们会参加关于营养方面的研讨会，内容涵盖如何阅读食品标签、饮食与糖尿病的联系，以及碳水化合物、脂肪和蛋白质等宏量营养素的基本知识。之后，在营养师、厨师和家庭医学医生的帮助下，学生们与社区患者一起烹饪，并讨论所学的营养知识。赖利教授的学生在医学院的前 18 个月里接受约 23 小时的营养教育，这一时长使他们在营养知识掌握上领先于同龄人。但即便如此，仍未达到 1985 年美国国家研究委员会建议的医学生应接受至少 25 小时营养教育的标准。根据 LCME 对美国医学院校的最新调查，普通医学生在 4 年本科医学教育期间，平均仅接受约 19 小时的营养教育。

研究生医学教育阶段的营养教育情况也不容乐观。负责制定住院医师和专科医师培训标准的美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME），并未明确要求大多数专业和亚专业的医生具备营养专业知识。例如，大多数内科住院医师表示在营养方面接受的培训极少甚至没有，尽管有五分之一的人声称经常为患者提供饮食改变建议以降低心血管疾病风险因素。对于执业临床医生而言，除了少数主动学习的人，没有外在强制力促使他们学习营养知识，而这些临床医生又是医学生和住院医师的教师，这进一步影响了营养教育在医学培训中的传承。

从医学的循证医学理念来看，这种营养教育的缺失是不合理的。哈佛大学公共卫生学院营养学兼职副教授斯蒂芬?德弗里斯（Stephen Devries）指出，不良饮食是导致死亡的主要风险因素。缺乏必要的营养教育意味着错失改善健康的机会。德弗里斯所在的非营利组织盖普尔斯研究所（Gaples Institute）提供的营养教育模块，已成为美国 9 所医学院校的必修课程。

在医学培训项目中，营养教育的方式正逐渐多样化。过去，营养知识主要在生物化学课程中讲授，重点关注特定营养素缺乏疾病，如糙皮病（缺乏维生素 B₃（烟酸））和脚气病（缺乏维生素 B₁（硫胺素））。如今，许多医学培训项目提供更广泛的营养教育，更强调理解不同宏量营养素在健康饮食中的作用、为患者提供行为改变咨询，以及根据不同患者群体调整饮食建议。

一些医学院校提供如赖利教授的教学厨房课程这样的选修机会。萨拉?扎耶德（Sara Zayed）在父亲因心肌梗死去世后，意识到营养对慢性病的影响，从软件工程师转行学医。在纽约大学格罗斯曼医学院，她与生活方式医学医生和营养师共同开设了烹饪医学选修课，课程包括理论教学和在专业厨房的实践烹饪。参与该课程的学生反馈，这些知识有助于更好地为患者提供咨询。

还有一些学校将更多的营养课程纳入必修课。有的学校购买专业机构提供的课程，如盖普尔斯研究所的模块；有的则将营养内容融入现有课程。哈佛医学院负责纵向营养和生活方式医学课程主题的玛丽 - 弗朗斯?希韦尔（Marie-France Hivert），与课程主任和学生合作，在临床前教育中开展基本营养评估教学，并设计了以儿科患者体重问题为重点的客观结构化临床考试（OSCE）。不过，她也表示，个人指导教师对营养内容的重视程度存在差异，课程不断变化，难以确定这些内容能在多大程度上被保留。

在营养教育的内容选择上，医学教育认证机构如 LCME 给予学校一定的灵活性，允许学校根据医学领域的发展调整重点。LCME 的认证标准中，关于预防疾病的教育有宽泛的类别，许多学校将部分营养内容归入其中。但这种灵活性也导致在营养教育标准上缺乏共识。

2023 年，在国会强调健康专业人员培训项目需加强营养和饮食教育后，医学教育领域的领导者们召开全国峰会，讨论应具备的核心能力。会议制定了 36 项推荐能力，其中 3 项获得一致认可，包括与营养师等其他学科同事合作提供多学科营养护理；提供基于证据、具有文化敏感性的饮食建议；筛查食物不安全情况并进行适当转诊。

这些能力以及学生反馈推动了现有营养课程的发展。例如，盖普尔斯研究所的课程新增了根据不同文化调整营养建议的内容。由于大多数关于不同饮食（如地中海饮食）效果的大型随机临床试验在西欧和美国进行，营养科学研究结果多反映这些地区的饮食特点。因此，课程中建议推广植物油（不仅仅是橄榄油），并在举例绿叶蔬菜时纳入海藻和芥菜等。此外，课程还增加了关于食物不安全筛查工具 “饥饿生命体征”（Hunger Vital Sign）的内容，该工具通过询问患者过去一年是否担心食物不足或实际发生食物短缺的情况来进行筛查。同时，课程还包含与社会工作者合作、寻找附近食品银行以及识别联邦营养项目（如妇女、婴儿和儿童特殊补充营养项目（WIC））等信息。

在营养教育的实施方面，虽然几乎所有经 LCME 认证的医学院校都声称在临床前和临床课程中纳入了营养内容，但实际执行情况差异较大，很大程度上依赖于积极推动的个人。有时，教授营养内容的责任会落在临床工作繁忙的教师身上，而当有对营养教育特别感兴趣的教师牵头时，营养教育的融入往往更为成功。学生们对营养教育的需求也推动了学校增加相关内容。许多学生期望在医学院校学习所有对人类健康重要的知识，当发现营养教育缺失时，会积极倡导增加相关课程。

专家认为，要推动营养教育在医师培训中的全面发展，需要外部压力。例如，将营养内容纳入职业资格考试和认证标准，或者借助政府的推动。在加利福尼亚州，执业临床医生需要完成姑息治疗和疼痛管理的继续教育模块以更新执照，有人设想营养教育也可采取类似的强制要求。斯蒂芬?德弗里斯指出，医学教育虽倾向于设置更宽泛的要求，但对于营养这样过去未得到充分重视的领域，没有强制要求，变革的进程将会很缓慢。

总之，营养教育在医师培训中的缓慢融入是一个亟待解决的问题。通过增加教育时长、明确核心能力、加强外部监督等措施，有望提升医师的营养知识水平，更好地为患者提供营养相关的医疗服务，改善公众健康状况。