急诊科分诊准确性对高危病症救治及时性的影响：关乎生死的 “分秒必争”

这篇研究聚焦急诊科（ED）分诊准确性与高危病症救治及时性的关联。通过对 5929 例蛛网膜下腔出血（SAH）、主动脉夹层（AD）、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的研究，发现 SAH 和 AD 患者分诊不足会延误救治，而 STEMI 患者因快速心电图检查不受分诊准确性影响。

　　

一、引言

急诊科（ED）分诊是根据患者预估的病情严重程度和资源需求进行分类，以确保最危急的患者优先得到治疗。美国超 70% 的急诊科使用急诊严重指数（ESI），将患者从病情最危急的 I 级到病情最轻、资源需求最少的 V 级进行分类。分诊不足，即对急性重症患者的识别不足，可能导致救治延误，因为其他患者可能会排在分诊不足患者之前，从而延长等待时间。

像非创伤性蛛网膜下腔出血（SAH）、主动脉夹层（AD）和 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）这类病症，及时诊断和治疗至关重要，救治延误往往会导致患者预后更差。例如，SAH 患者明确治疗的延误与出院回家（而非长期护理机构康复）的比例减少以及 12 个月生存率降低相关；AD 患者症状发作后每小时的死亡率估计在 0.5% - 2%（近端胸主动脉夹层）；STEMI 患者，从入院到首次经皮冠状动脉介入治疗（即门球时间）越长，短期和长期死亡、严重不良心脏事件及再梗死的风险就越高。本研究旨在描述急诊科诊断为 SAH、AD 和 STEMI 患者的分诊不足率，并评估分诊不足与关键诊断或治疗干预延迟之间的关系。

二、方法

1. 研究设计与伦理：本队列研究经凯撒北加州永久医疗集团（Kaiser Permanente Northern California，KPNC）机构审查委员会批准，鉴于其回顾性、仅使用数据的研究设计，获得了知情同意豁免，且遵循加强流行病学观察性研究报告（STROBE）指南。
2. 研究设置与人群：对 2016 年 1 月 1 日至 2020 年 12 月 31 日期间，KPNC 的 21 家社区急诊科中 18 岁及以上、因 SAH、AD 或 STEMI 首次就诊的患者进行回顾性队列研究。利用国际疾病分类第十版（ICD - 10）代码确定研究队列，排除 ESI 信息缺失、急诊时间变量不完整及违背医嘱离开的患者。KPNC 服务超 450 万患者，每年约有 120 万急诊就诊人次，研究期间所有急诊护士均使用 ESI 第 4 版。
3. 变量收集：运用改良德尔菲法，基于电子健康记录（EHR）数据为各 ESI 级别创建误分诊操作定义，以此估算误分诊频率（包括分诊不足和分诊过度）。收集患者人口统计学信息、社会经济地位、就诊时间、既往医疗史、合并症风险评分等数据，部分连续变量缺失时采用中位数插补，并在多变量模型中考虑插补标识。两位经 ESI 培训且对误分诊算法结果不知情的作者手动审查 50 例（约占总研究病例 1%）病例，评估分诊准确性标签的合理性。
4. 救治及时性评估：针对不同病症评估关键诊断和治疗干预的时间，如 SAH 患者的头部非增强计算机断层扫描（CT）和降压药物医嘱时间、AD 患者的胸部增强 CT 和 β - 阻滞剂医嘱时间、STEMI 患者的首次心电图（ECG）和肌钙蛋白医嘱时间，同时测量急诊总住院时长（LOS），但 STEMI 患者因导管室激活时间纳入误分诊定义，未将 LOS 作为其结局指标。
5. 统计分析：描述研究队列及各病症组患者和就诊特征，报告 SAH 降压药和 ADβ - 阻滞剂医嘱频率并进行逻辑回归分析。采用混合线性模型（以患者 - 机构聚类为随机效应），假设时间相关指标呈对数正态分布，调整患者和就诊特征，分析分诊不足与医嘱时间及 LOS 的关系，使用 SAS 9.4 软件进行双侧检验，以 P < 0.05 为有统计学意义。

三、结果

1. 患者基本特征：共分析 5929 例患者数据，中位年龄 63.0（54.0 - 73.0）岁，男性占 65.4%，包括 915 例 SAH 患者、480 例 AD 患者和 4534 例 STEMI 患者。患者种族分布多样，其中亚洲人 1129 例（19.0%）、黑人 553 例（9.3%）、西班牙裔 889 例（15.0%）、非西班牙裔白人 2906 例（49.0%）等。SAH 患者多以头痛就诊（45.8%），AD 患者胸痛就诊比例为 47.9%，STEMI 患者胸痛就诊比例达 78.7%，还有 49 例（<1%）患者从其他非 KPNC 急诊科转入。
2. 分诊情况：1236 例（20.8%）患者被分配为中低危分诊（ESI III、IV 或 V），SAH 患者中该比例最高（39.2%）。估计 2175 例（36.7%）患者分诊不足，118 例（2.0%）分诊过度。经 EHR 手动审查，分诊不足和正确分诊病例的算法分类符合率超 95%，但分诊过度病例符合率不足 50%，部分被误判为分诊过度的患者实际是因院前诊断且未在急诊接受关键干预，排除这些不可靠病例。
3. 治疗医嘱相关因素：AD 患者中，61.5% 有 β - 阻滞剂医嘱，SAH 患者中 53.9% 有降压药医嘱。AD 患者中，高收缩压（141 - 180 mmHg：调整优势比 [AOR] = 4.4，95% CI：2.5 - 8.0；>180 mmHg：AOR = 9.6，95% CI：4.1 - 22.7）和高心率患者更易有 β - 阻滞剂医嘱，低心率患者（<60 次 / 分钟）则相反（AOR = 0.3，95% CI：0.2 - 0.6）。SAH 患者高收缩压（AOR = 5.1，95% CI：3.3 - 8.0；AOR = 26.4，95% CI：14.6 - 47.6）时更易有降压药医嘱。
4. 救治延迟情况：SAH 和 AD 患者中，分诊不足患者在关键诊断和治疗医嘱及总 LOS 上显著延迟，而 STEMI 患者在 ECG 和肌钙蛋白医嘱时间上，分诊不足与正确分诊患者差异无统计学意义（均小于 1 分钟）。SAH 患者分诊不足时，头部 CT 扫描延迟 2.4 分钟、降压药医嘱延迟 33.3 分钟、LOS 延长 7.7 分钟；AD 患者分诊不足时，胸部 CT 延迟 8.9 分钟、β - 阻滞剂医嘱延迟 17.6 分钟、LOS 延长 64 分钟。

四、讨论

1. 研究发现总结：本多中心队列研究中，三分之一患者存在急诊科分诊不足情况。调整分析后发现，SAH 和 AD 患者分诊不足与关键诊断和治疗医嘱延迟及明确治疗时间延长显著相关，而 STEMI 患者未观察到此关联。
2. 不同病症分析：SAH 患者中，39.2% 被分至中等优先级，分诊不足患者在 CT 检查和降压药治疗上有延迟，但 CT 检查延迟可能临床意义有限，且 SAH 急性期降压治疗的获益与风险平衡证据有限，影响对分诊不足患者医嘱延迟重要性的判断。AD 患者中，30.4% 被分至中等优先级，分诊不足患者在各项救治环节均有显著延迟，此前研究虽关注 AD 及时诊断因素，但本研究首次单独分析分诊的潜在影响。STEMI 患者中，准确分诊与更及时救治无关，可能是因为所有患者首次 ECG 医嘱中位时间均小于 5 分钟，符合指南推荐，且部分患者院前已诊断并激活导管室，快速 ECG 完成比分诊更重要。
3. 分诊准确性的挑战与意义：此前研究发现 ESI 第 4 版误分诊常见，本研究首次评估调整患者因素后分诊准确性对患者优先级的影响，提示准确分诊对部分但非所有高危病症的及时救治有意义。对于罕见且症状不典型的病症，准确分诊极具挑战，SAH 和 AD 患者中半数以上症状不典型，易导致误诊。虽无法避免所有分诊不足情况，但识别高风险特征可改善风险分层。
4. 提高分诊准确性的策略：标准化护士培训、定期进修课程，以及具备审计、持续监测和临床医生反馈功能的系统，可提高和维持分诊准确性。基于机器学习的风险模型能整合 EHR 数据，准确预测关键结局，辅助临床医生分诊，有望提高对危急患者的识别准确性，但需更多研究评估其对患者结局的影响。

五、局限性

1. 研究设计与数据问题：本研究为回顾性设计，存在分诊不足与正确分诊患者间未测量差异或分诊状态误分类的可能。ICD - 10 代码对 STEMI 编码准确性高，但对 AD 和 SAH 编码准确性仅为中等，可能影响病例识别。部分患者可能在确诊前死亡，未纳入分析。
2. 对特定病症评估的局限性：未评估分诊不足对患者结局的影响；无法准确获取 STEMI 患者门球时间，且仅纳入首次 ECG 时间，未考虑 ECG 动态变化；因定义分诊不足使用了心脏导管室激活时间，无法评估 STEMI 患者分诊准确性与 LOS 的关系。
3. 其他影响因素：少量（<1%）转院患者可能影响治疗时间和 LOS，但数量少预计影响不大。研究后期 9 个月处于 COVID - 19 大流行期间，急诊就诊量、病情严重程度和操作协议发生变化，未评估其对分诊准确性和救治及时性的影响，且研究结果可能无法推广至其他分诊和治疗方案的医疗系统。

六、结论

本多中心、多样化队列研究表明，超三分之一的 SAH、AD 和 STEMI 患者存在急诊科分诊不足情况。SAH 和 AD 患者分诊不足会显著延误诊断和治疗，延长总住院时长；STEMI 患者因快速 ECG 检查，分诊准确性对救治及时性无明显影响。研究提示准确分诊对无快速通用筛查测试的病症的急诊及时救治至关重要。