美国州级税收政策与癌症防治：改善差距的关键路径？

这篇研究聚焦美国州级税收政策与癌症筛查及死亡率的关联。通过分析 1997 - 2019 年税收数据和相关癌症数据，发现州税收增加与癌症筛查率上升、死亡率下降有关，但对不同种族影响有差异。此研究为改善癌症防治策略提供新视角。

　　

研究背景

“健康人民 2030” 计划设定了癌症筛查和降低死亡率的目标，如结直肠癌筛查目标为 68.3%、乳腺癌为 80.3%、宫颈癌为 79.2%，并旨在将癌症死亡率在 2030 年前降低 30/10 万。尽管癌症死亡人数近年有所下降，但癌症仍是美国第二大死因，且健康差距明显，弱势群体癌症发病率高、筛查率低、治疗不规范、死亡率高。

社会决定因素（SDoH），如社会经济特权、种族隔离等影响癌症筛查和死亡率。州级税收政策作为一种上游 SDoH，理论上可通过税收收入和累进税收政策调节财富分配，改善社会经济和医疗差距。以往研究多关注特定税收对健康的影响，较少将整个税收系统视为 SDoH。本研究旨在评估州级税收政策（税收收入和税收累进性）与癌症筛查及死亡率的关系，假设税收增加和更累进的税收政策与更高的筛查率和更低的死亡率相关。

研究方法

1. 研究设计与数据来源：本研究为基于人群的州级横断面研究，数据来自公开数据源，经俄亥俄州立大学审查，无需机构审查委员会批准和知情同意，遵循加强流行病学观察性研究报告（STROBE）指南。税收数据来自美国人口普查局年度调查和税收与经济政策研究所（ITEP），癌症死亡率数据来自美国疾病控制与预防中心（CDC）的广泛在线流行病学研究数据（WONDER）数据库，癌症筛查率数据来自 CDC 的人口水平分析和社区估计（PLACES）数据库，分析单位为州年，同时还纳入了其他相关协变量数据。
2. 主要暴露和关注结局：主要暴露为州级税收政策，用人均税收收入和税收累进性的苏茨指数（Suits index）衡量，苏茨指数越高表示对富人征税越多。关注结局包括年龄标准化的州级乳腺癌、结直肠癌和宫颈癌筛查率，州级癌症死亡率，以及有指南推荐筛查的癌症（如乳腺癌、宫颈癌和结直肠癌）的州级死亡率；次要结局为白人和少数族裔（美国印第安人或阿拉斯加原住民、亚裔或太平洋岛民、黑人或非裔美国人）的州级癌症死亡率。
3. 协变量：模型中的协变量基于以往评估税收政策与公共卫生指标关联的方法选择，包括人均联邦转移收入、人均其他收入、人均卫生支出、人均国内生产总值、西班牙裔人口百分比、非西班牙裔黑人人口百分比、25 岁及以上拥有高中学历的人口百分比，以及医疗补助扩展（ME）状态与相关时间变量的交互项。使用美国商务部价格指数对政府收入和家庭收入数据进行通货膨胀调整。
4. 统计分析：计算各类癌症筛查和癌症死亡率的组内相关系数和方差分解系数，发现大部分变异源于州间差异。采用广义估计方程（GEE）模型考虑聚类效应，根据结果分布和模型准则选择特定分布和相关结构。使用单变量和多变量模型评估税收政策与癌症筛查和死亡率的关联，结果以百分比估计值和发病率比（IRR）及 95% 置信区间（CI）报告，主要分析纳入 2 年滞后时间，多变量模型调整相关经济和人口变量及年份虚拟变量。进行 Pearson 相关矩阵分析，设定方差膨胀因子阈值为 5。开展仅含可用税收累进性数据州年的子分析和敏感性分析，评估不同滞后时间和州固定效应，次要分析采用类似 GEE 模型关注种族和族裔特异性癌症死亡率，所有检验为双侧检验，P < 0.05 为有统计学意义，使用 R 4.4.1 和 Python 3.12.5 进行统计分析。

研究结果

1. 描述性统计：分析纳入 1150 个州年数据，涵盖 1997 - 2019 年 50 个州的税收收入数据。2020 - 2022 年筛查率显示，罗德岛州结直肠癌、乳腺癌和宫颈癌筛查率最高，阿拉斯加州结直肠癌和乳腺癌筛查率最低，亚利桑那州宫颈癌筛查率最低。2020 年和 2022 年，美国结直肠癌、乳腺癌和宫颈癌筛查率中位数存在差异。1150 个州年共记录 13223914 例癌症相关死亡，年龄标准化癌症死亡率为 173.6/10 万，路易斯安那州死亡率最高，犹他州最低，不同种族和族裔的癌症死亡率也有所不同。人均税收收入中位数为 4432 美元，阿拉斯加州 2008 年最高，阿拉巴马州 1998 年最低；在 250 个有税收累进性数据的州年中，中位数为 4449 美元，多数州年税收政策为累退性，仅少数州在特定年份有累进税收政策。
2. 税收政策与癌症筛查：单变量分析显示，人均税收收入每增加 1000 美元，结直肠癌、乳腺癌和宫颈癌筛查率分别增加 1.95%、1.76% 和 0.68%；苏茨指数每增加 0.1，三种癌症筛查率也有相应增加。多变量分析调整相关因素后，人均税收收入每增加 1000 美元，结直肠癌、乳腺癌和宫颈癌筛查率分别增加 1.61%、2.17% 和 0.72%。
3. 税收政策与癌症死亡率：单变量 GEE 分析表明人均税收收入与癌症死亡率有关，多变量分析调整后，人均税收收入每增加 1000 美元，癌症死亡率降低 2%，白人个体癌症死亡率降低 3%。在有可用税收累进性数据的年份，人均税收收入增加仍与所有癌症死亡率降低 3% 以及白人癌症死亡率降低 3% 相关，但与少数族裔癌症死亡率无关。对于有指南推荐筛查的癌症，人均税收收入每增加 1000 美元，死亡率降低 4%，白人人群中降低 5%，而与少数族裔癌症死亡率无关联。部分州年少数族裔癌症死亡率数据因死亡人数过少被抑制。

研究讨论

1. 研究意义：以往研究多关注税收政策与婴儿和孕产妇死亡率的关系，本研究首次全面探讨美国州级税收政策与癌症筛查和死亡率的关联。州政府税收和支出存在显著差异，以往研究多关注支出作用，本研究聚焦税收政策，发现州级税收收入增加与癌症筛查率上升、死亡率下降有关，且税收政策与健康结果的关联因种族和族裔而异。
2. 税收政策影响健康的机制：税收政策可通过增强代表性和促进民主问责制影响健康。纳税人纳税促使政府提供高质量公共服务，包括医疗服务。州政府利用税收收入资助公平的医疗保健，弥补私人医疗系统的不平等，税收收入还可支持公共卫生和其他促进健康的公共服务。研究表明，公共服务投资可改善社区健康，对弱势群体更有益。
3. 健康差距问题：尽管税收收入增加总体上改善了癌症相关结果，但健康改善在不同群体中分布不均。增加的税收收入与白人癌症死亡率降低有关，但与少数族裔无关。少数族裔历史上面临诸多社会经济挑战，获取社会资源受限，税收政策的累退性可能使他们负担更重，限制其获取资源的能力，进而影响癌症防治效果。
4. 成功案例：近年来，各州实施了多个基于证据的癌症筛查项目，旨在提高少数族裔和低收入人群的筛查率，如佐治亚州、新罕布什尔州、特拉华州、纽约市、北卡罗来纳州、夏威夷州和田纳西州等的项目，这些项目取得了一定成效，表明政府合理分配税收收入可推进医疗保健和癌症预防目标。
5. 研究局限性：本研究存在一定局限性。生态学研究设计无法控制个体层面混杂因素，也不能得出因果关系；使用的公开数据可能存在测量误差；研究期间仅 5 年有税收累进性数据；研究在州级层面进行，可能掩盖更细致的差异；未考虑税收政策的非线性阈值效应；税收政策影响健康结果的实际时间不确定；癌症筛查率基于自我报告问卷数据，可能存在偏差。

研究结论

税收政策作为一种社会决定因素（SDoH），可能影响美国的癌症筛查和死亡率。基于高税收收入和累进税收政策设计税收系统，可能是改善癌症相关结果、减轻美国持续存在的癌症医疗保健不平等的多因素方法之一，但仍需进一步研究解决现有局限性，以更全面地理解税收政策与癌症防治的关系。