编辑推荐：
这篇研究评估了医保门诊心理健康和医疗服务费用分担平价政策（Medicare parity）对老年抑郁患者服务利用和自付支出的影响。发现平价政策与成人抑郁筛查建议协同，显著增加了服务利用。但也存在局限，为政策制定提供了参考。
研究背景
心理健康问题在美国人群中较为常见，尤其是老年人。然而，平均不到一半有心理健康问题的人会接受心理健康服务。费用是人们放弃心理健康治疗最常提及的原因之一。以往，心理健康和医疗护理在不同的体系中，患者承担的费用并不对等，这不仅增加了患者经济负担，还可能因这种差异带来的污名化问题，进一步阻碍人们寻求心理健康帮助。
2008 - 2010 年期间，美国出台了多项政策，旨在实现心理健康平价，即同等的心理健康和医疗服务享有相同的健康保险覆盖范围和患者费用分担标准。其中，2008 年的《医疗保险患者和提供者改进法案》对医疗保险（Medicare）受益人产生了重要影响。在该法案实施前，受益人需承担门诊心理健康服务费用的 50%，而门诊医疗服务仅需承担 20%。之后，2010 - 2013 年逐步降低门诊心理健康服务费用分担比例，到 2014 年降至 20%，与门诊医疗服务实现平价（Medicare parity）。此前已有研究对 Medicare parity 与心理健康服务利用的关系进行探讨，但研究对象多为低收入严重精神疾病患者，且结果不一。本研究聚焦于抑郁患者，这类患者在有心理健康问题的 Medicare 受益人中占比很高，如 2019 年 93% 报告有心理健康问题的受益人明确表示患有抑郁症，旨在评估 Medicare parity 实施后，抑郁患者门诊心理健康服务利用和自付支出是否发生变化。
研究方法
- 数据来源：本经济评估分析了 2008 - 2019 年公开的医疗支出面板调查（Medical Expenditure Panel Survey，MEPS）家庭部分文件数据。考虑到 2020 年新冠疫情对心理健康服务使用和提供的影响，未纳入更长时间范围的数据。MEPS 旨在具有全国代表性，包含了从健康政策角度特别关注的亚人群的过采样数据，其家庭部分文件包含了调查参与者的人口统计学信息、健康状况，以及来自医疗保健从业者的确认和补充信息。
- 研究样本：选取 65 岁及以上患有抑郁症的 Medicare 受益人，这些受益人仅拥有 Medicare 保险或同时拥有 Medicare 和补充私人保险。通过《国际疾病分类第九版》（International Classification of Diseases, Ninth Revision，ICD - 9）代码 296、300、311（2008 - 2015 年）和《国际疾病分类第十版》（International Statistical Classification of Diseases, Tenth Revision，ICD - 10）代码 F32、F33、F34（2016 - 2019 年）来识别抑郁症患者。排除同时拥有 Medicare 和其他公共健康保险的参与者，因为他们可能已通过医疗补助（Medicaid）获得心理健康平价服务，同时也不包括疗养院居民，因为 MEPS 数据不包含这部分人群信息。
- 研究结果：研究考察了与门诊心理健康服务使用相关的 3 个结果指标，即平均使用次数（每位受益人每年门诊心理健康就诊的平均次数）、使用比例（每年至少有 1 次门诊心理健康就诊的受益人比例）、使用强度（每年至少有 1 次门诊心理健康就诊的受益人中，平均每人的就诊次数），还考察了门诊心理健康服务的自付支出。门诊心理健康服务涵盖了与心理健康从业者（如精神科医生、心理学家、临床社会工作者）或初级保健医生的门诊或办公室就诊，这些医生能够筛查和识别抑郁症患者、开具抗抑郁药物处方，以及转诊患者进行心理健康治疗。
- 统计分析：采用单组中断时间序列设计，对 MEPS 数据进行横截面分析。鉴于研究期间影响美国不同保险人群心理健康平价政策的重叠实施，选用单组模型来研究健康政策的效果。通过估计普通最小二乘法（OLS）回归模型来考察门诊心理健康服务的平均使用次数和使用比例；对于使用强度和自付支出，采用两部分回归模型，并进行 Box - Cox 检验和修正的 Park 检验，以确定每个模型的最佳链接和方差函数。使用消费者医疗价格指数将所有支出调整为 2019 年美元价值，并使用 MEPS 个人层面的样本权重计算描述性统计量，以生成具有全国代表性的结果趋势估计值。在初步分析表明在适当调整异方差性后，未加权数据的回归模型设定更好的情况下，使用未加权数据估计回归模型，设定P < 0.05 为具有统计学意义。此外，进行了多项拟合优度检验，包括用于序列自相关检验的 Durbin - Watson 检验和用于异方差性检验的 Breusch - Pagan 检验，还进行了两次敏感性分析，一次是在 2010、2012 和 2013 年设置额外的变化点以反映 Medicare parity 的逐步实施，另一次是设置 2016 年 1 月美国预防服务工作组（US Preventive Services Task Force，USPSTF）建议从业者对所有成年人进行抑郁症筛查的变化点。
研究结果
- 样本描述性统计：分析纳入了 5831 名 65 岁及以上患有抑郁症的 Medicare 受益人，经 MEPS 个人层面调查权重调整后，代表了全国 72,436,656 名受益人。样本中女性占多数（每年 64.2% - 72.2%），非西班牙裔白人占比高（85.4% - 90.2%），多数人参加 Medicare 按服务收费计划（56.7% - 64.6%），且居住在南部地区（29.8% - 41.0%）。描述性分析结果显示，有至少 1 次门诊心理健康就诊的抑郁患者比例从 2008 年的 67.1% 增加到 2019 年的 99.8%；在至少有 1 次就诊的患者中，有 2 次及以上就诊的比例从 2008 年的 60.5% 增加到 2019 年的 82.3%，仅有 1 次就诊的比例从 2008 年的 39.5% 下降到 2019 年的 17.7%；平均门诊就诊次数从 2008 年的 2.25 次（95% 置信区间 1.79 - 2.71 次）增加到 2019 年的 4.90 次（95% 置信区间 4.03 - 5.77 次）；被编码为心理治疗的就诊次数从 2008 年的 0.37 次（95% 置信区间 0.04 - 0.71 次）增加到 2019 年的 2.01 次（95% 置信区间 1.18 - 2.84 次）。虽然门诊心理健康就诊的平均支出随时间有所增加，但差异无统计学意义。
- 回归分析结果：回归结果表明，Medicare parity 实施后，抑郁患者门诊心理健康服务的平均使用次数显著增加，每年增加 0.54 次（95% 置信区间 0.31 - 0.76 次；P < 0.001）；使用比例每年增加 6.61%（95% 置信区间 2.23% - 10.99%；P = 0.02）；使用强度在平价政策实施时下降 0.90 倍（95% 置信区间 0.82 - 1.00；P = 0.04），之后每年增加 1.07 倍（95% 置信区间 1.04 - 1.10；P < 0.001）。自付支出方面，在平价政策实施前，有自付支出的患者趋势是显著下降，倍数为 0.87（95% 置信区间 0.76 - 0.99；P = 0.04）；平价政策实施后，有自付支出的患者自付支出增加 1.31 倍（95% 置信区间 1.06 - 1.62；P = 0.01），平均边际效应显示，平价政策实施后，门诊心理健康就诊的平均自付支出每年增加约 12.25 美元（95% 置信区间 2.42 - 22.08 美元；P = 0.02）。
- 敏感性分析结果：模拟平价政策逐步实施的敏感性分析结果与基线模型相似。考虑 USPSTF 建议的敏感性分析（USPSTF 模型）结果与基线模型不同。在 USPSTF 模型中，门诊心理健康服务的平均使用次数、使用比例和使用强度的变化与费用分担平价不再显著相关，统计显著性转移到了抑郁症筛查指南的发布。USPSTF 建议发布后，平均使用次数每年显著增加 0.54 次（95% 置信区间 0.06 - 1.02 次；P = 0.03）；使用比例在建议发布时增加 28.26%（95% 置信区间 24.33% - 32.19%；P < 0.001）；使用强度在建议发布时增加约 0.99 次（95% 置信区间 0.44 - 1.55 次；P < 0.001），之后每年增加 0.58 次（95% 置信区间 0.22 - 0.93 次；P = 0.001）。USPSTF 模型中，关于平均自付支出的分析未发现与 Medicare parity 或 USPSTF 建议相关的显著结果。
讨论
本研究在更广泛的心理健康政策背景下，考察了抑郁患者对 Medicare parity 实施的动态反应。基线模型结果显示，Medicare parity 实施后，门诊心理健康服务的平均使用次数、使用比例和使用强度均显著增加。但考虑 USPSTF 建议进行敏感性分析后发现，临床医生实践的后续变化可能起到了重要作用，因为在这些模型中，与 Medicare parity 相关的系数不再具有统计学意义。2014 年 Medicare parity 全面实施，2016 年 USPSTF 建议发布后门诊心理健康服务使用趋势的变化，可能反映了平价政策费用分担降低和抑郁症筛查实施的双重影响。从政策角度看，这两项政策的结合似乎比单独的费用分担降低更有效。这可能是因为它们相互补充，分别解决了心理健康服务的不同障碍，同时也相互强化，都有助于减少污名化。
费用是放弃心理健康治疗的重要原因，Medicare parity 将受益人门诊心理健康服务的费用分担从 50% 降至 20%，解决了一个重要障碍，同时也可能减少了与心理健康状况和寻求治疗相关的污名化。然而，该政策并未解决其他护理障碍，如缺乏抑郁症诊断、对抑郁症治疗选择和 Medicare 心理健康福利的了解不足等问题。
USPSTF 建议通过促进更好的检测，解决了与抑郁症识别和诊断相关的障碍。将成人抑郁症筛查纳入常规护理，不仅减少了对该疾病的污名化，还影响了患者对治疗需求和价值的认知。由于该建议要求有完善的系统来确保准确诊断、有效治疗和适当随访，这也鼓励了健康专业人员分享抑郁症治疗选择的信息，并将患者转诊给心理健康从业者，从而促进了门诊心理健康服务的使用。
值得注意的是，在本研究中无法孤立地确定 USPSTF 建议对观察到的服务使用增加的贡献。但 USPSTF 模型结果和描述性分析支持相关理论。2016 年 USPSTF 建议实施当年，抑郁患者的使用比例显著增加 28.26%，有门诊心理健康就诊的抑郁患者比例从 2015 年的 70.5% 增加到 2016 年的 99.1%，随后几年接近 100%。虽然这种增加可能部分归因于筛查增加，但心理治疗就诊次数的增加以及有 2 次及以上就诊患者比例的增加表明，门诊心理健康治疗确实有所增加，这可能得益于平价政策实现的费用分担降低。
此外，尽管 Medicare parity 降低了门诊心理健康服务的费用分担，但研究发现抑郁患者的平均自付支出每年仍增加约 12.25 美元。这可能是由于平价政策实施后服务使用增加，也可能是因为与收费较高的心理健康从业者（如精神科医生或心理学家）的门诊就诊增加，例如 2008 - 2019 年心理治疗就诊次数增加了 5 倍多。因此，较高费用的 20% 可能导致比低费用护理更高的费用分担比例产生更高的自付支出。
未来还需要更多研究来探讨 Medicare parity 实施后门诊心理健康服务平均自付支出增加的根本原因。同时，未来研究可以考察 2016 年 USPSTF 成人抑郁症筛查建议与医生转诊和治疗实践、门诊心理健康服务使用和支出之间的关系，以及这些关系与建立心理健康平价政策相结合或单独的情况。此外，还需要进一步研究筛查结果呈阳性的受益人寻求和接受治疗的程度，以及接受治疗的有效性和充分性。
研究局限性
本研究采用中断时间序列设计来估计 Medicare parity 实施后门诊心理健康服务使用和自付支出的变化。尽管这种方法常用于评估健康政策效果，但在解释结果时仍存在一些局限性。
首先，研究结果可能无法推广到所有患有抑郁症的 Medicare 受益人，因为研究排除了具有 Medicaid 双重资格或居住在疗养院的受益人。而且，抑郁症是自我报告的，ICD - 9和ICD - 10诊断代码由专业编码员后期分配，样本可能存在回忆偏差、社会期望偏差和 / 或错误分类偏差。此外，回归模型估计未使用 MEPS 个人权重，因此回归结果可能不具有全国代表性。
其次，研究采用单组中断时间序列设计。虽然使用对照组可能会加强研究结论，但由于研究期间影响美国 Medicare 受益人、Medicaid 参保人和有雇主赞助保险的个人的心理健康平价的政策、法规和建议众多，无法确定有效的对照组。
最后，研究未测量政策知晓度或从业者可及性，模型也未控制可能混淆结果的个体层面特征。不过，这些协变量除非既 “预测结果又随干预时间而变化”，否则不会混淆时间序列结果。
研究结论
本经济评估发现，心理健康平价政策与 USPSTF 建议对所有成年人进行抑郁症筛查相结合，与 Medicare 抑郁患者门诊心理健康就诊的平均使用次数、使用比例和使用强度的显著增加相关。政策制定者应思考单个政策在多大程度上能够有效解决复杂且相互关联的心理健康护理获取障碍，还是需要采取多管齐下的方法。同时，应探索政府政策与医疗保健实践之间的协同机会，以更好地发挥各自在提高心理健康服务的可获得性和可及性方面的作用。
