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本文通过决策分析模型评估青少年初级保健中普遍常规抑郁症筛查的成本效益。研究对比不同筛查频率与常规护理，发现年度筛查具有成本效益，部分人群更能从中获益。研究为优化青少年抑郁症防治策略提供重要参考。
一、引言
青少年抑郁症是一个不容忽视的公共卫生问题，在美国，约 20% 的青少年在 2019 年经历过抑郁症状，但该疾病存在诊断不足和治疗不充分的情况。患有抑郁症的青少年更易出现使用非法药物、焦虑、饮食失调以及自杀倾向等问题，且抑郁症状会增加医疗保健的利用和成本。2021 年，三个国家组织联合宣布儿童心理健康进入国家紧急状态，并建议对青少年进行不同频率的抑郁症普遍筛查。然而，与成人抑郁症筛查的有力证据相比，青少年抑郁症筛查的证据相对不足，缺乏直接证据证明其益处和危害。由于开展临床试验存在伦理和实际操作的困难，本研究采用模拟模型来评估青少年初级保健中普遍常规抑郁症筛查的成本效益。
二、方法
- 模型构建：开发决策分析模型，以 12 岁美国青少年和年轻人为假设队列，模拟 10 年的健康状况变化，遵循相关成本效益分析和健康经济评估报告标准，该研究获密歇根大学机构审查委员会豁免人类参与者审查。
- 干预措施：模拟四种筛查选项，即年度筛查（遵循美国儿科学会（AAP）指南）、两年一次筛查、12 岁单次筛查和常规护理（定义为每年 20% 的筛查率和 33% 的治疗率）。在基础案例中，年度和两年一次筛查假设筛查率提高到 90%，单次筛查第一年筛查率为 90%，之后按常规护理筛查率进行，且年度、两年一次和单次筛查均假设治疗率提高到 90%，同时假设 58% 的青少年每年进行一次儿童健康检查。
- 模型结构：模型包含儿童健康检查、筛查、诊断和治疗的概率。使用患者健康问卷 9 项（PHQ - 9）评分 11 分及以上来确定是否患有抑郁症，结合临床医生访谈以提高诊断准确性。模型还包含抑郁症子模型，涵盖 6 种健康状态，个体在这些状态间可能发生转换。
- 模型输入和数据来源：模型输入包括事件概率、成本、健康效应和治疗效果等数据。事件概率通过美国青少年到成人健康纵向研究（Add Health）和 2019 年全国药物使用和健康调查数据估算；成本包括门诊就诊、住院和治疗的直接成本，以及照顾者陪同就医的间接成本（从有限社会成本角度考虑），并根据国内生产总值隐含价格平减指数调整到 2023 年美元；健康相关生活质量调整通过从同行评审文献中获取抑郁症相关状态的健康效用，使用欧洲五维健康量表（EQ - 5D）估算；治疗效果基于青少年抑郁症治疗研究，采用一线抗抑郁药（氟西汀）和心理治疗的联合治疗方案。
- 分析方法：主要分析指标包括成本、健康效应（质量调整生命年（QALYs）和无抑郁天数）和增量成本效益比（ICERs）。从医疗保健部门和有限社会角度进行分析，未来结果按每年 3% 进行贴现。进行确定性和概率敏感性分析，以测试输入值变化对结果的影响；还进行情景分析，研究青少年队列异质性、治疗效果和医疗保健利用增强等因素对结果的影响。
三、结果
- 健康结果：与常规护理相比，普遍单次筛查、两年一次筛查和年度筛查在 10 年内分别增加了 16539 天、26399 天和 43815 天的无抑郁天数，累积增加的 QALYs 分别为 23.2、33.9 和 57.4。
- 成本：从医疗保健部门角度，1000 名青少年的总成本中，常规护理为 970 万美元，单次筛查为 1070 万美元，两年一次筛查为 1150 万美元，年度筛查为 1280 万美元；从社会角度，相应成本分别为 980 万美元、1080 万美元、1170 万美元和 1310 万美元。若将模型扩展到 2023 年美国 12 岁青少年总体（约 410 万人），社会成本将大幅增加。
- 基础案例分析：从医疗保健部门角度，单次筛查与常规护理相比，ICER 为每 QALY 42317 美元，每无抑郁天数 59 美元；年度筛查与单次筛查相比，ICER 为每 QALY 61240 美元，每无抑郁天数 77 美元。从社会角度，单次筛查与常规护理相比，ICER 为每 QALY 44483 美元，每无抑郁天数 62 美元；年度筛查与单次筛查相比，ICER 为每 QALY 66822 美元，每无抑郁天数 84 美元。两年一次筛查在单次筛查和年度筛查之间处于劣势，因其产生的健康效益低于年度筛查且 ICER 更高。
- 敏感性分析：影响 ICERs 的主要模型输入因素包括恢复风险比、抑郁症效用评分、治疗成本（心理治疗时长和每次治疗成本）、自杀相关住院成本和起始抑郁症患病率。在所有敏感性分析中，单次筛查与常规护理相比，ICERs 低于 84000 美元 / QALY，年度筛查与单次筛查相比，ICERs 低于 118000 美元 / QALY。概率敏感性分析显示，在每 QALY 支付意愿为 150000 美元的阈值下，99.8% 的模拟中年度筛查是首选方案；在较低阈值下，不同筛查政策表现不同，如支付意愿低于 50000 美元 / QALY 时，常规护理最可能被首选。
- 情景分析
- 不同性别和种族组合：在所有人口统计学群体中，普遍年度筛查对多种族、其他种族或西班牙裔、拉丁裔女性个体最具成本效益，而对初始抑郁症患病率较低的美国印第安或阿拉斯加原住民、黑人或非裔美国男性个体成本效益较低。
- 替代治疗方案：仅进行心理治疗时，单次筛查与常规护理相比，ICER 增加到每 QALY 188470 美元，年度筛查与单次筛查相比，ICER 增加到每 QALY 340172 美元；仅进行药物治疗时，ICER 分别降至每 QALY 21447 美元和 50150 美元。虽然仅药物治疗有更高自杀风险，但联合治疗仍是 AAP 推荐方案。
- 增强医疗保健利用：与基础案例相比，维持现状治疗率的情景下，ICERs 更不理想，即使增加儿童健康检查次数也是如此；同时增强儿童健康检查和治疗利用率，单次筛查与常规护理相比 ICER 稍有改善，年度筛查与单次筛查相比 ICER 稍有恶化。
- 其他情景：在面对面心理治疗中增加照顾者时间成本，或增加青少年时间成本，ICERs 都会变差；去除治疗中断或增加治疗中断后的重新启动对 ICERs 影响不大；改变贴现率（1.5% - 5%）对 ICERs 影响较小；将时间范围从 10 年缩短到 3 年，ICERs 会增加。
四、讨论
本研究表明，普遍年度筛查的成本效益比虽高于单次筛查，但在常见支付意愿阈值下，两者都是具有成本效益的策略。研究还发现，多种族、其他种族或西班牙裔、拉丁裔女性青少年可能从普遍常规筛查中获益最多，然而目前在心理健康服务获取方面仍存在种族和社会经济差异，需要卫生系统和政策改革来缩小差距。
普遍青少年抑郁症筛查存在争议，批评者认为可能导致过度诊断、过度治疗和成本浪费，但在儿科初级保健中实施研究显示其具有可行性和可接受性，能增加早期识别和治疗。此前虽有研究测试过单次筛查的效果，但本研究为年度常规筛查的成本效益提供了证据。
与以往研究相比，本研究提供了最新的初级保健青少年普遍抑郁症筛查项目成本效益估计，并确定了影响筛查成本效益的因素。此前有研究评估成人抑郁症筛查的成本效益，但未针对青少年。本研究预计青少年普遍年度筛查比成人更具成本效益，因其抑郁症患病率更高且筛查时间更长。
本研究也存在局限性。数据依赖于使用特定抑郁量表的调查，可能存在替代输入数据；未评估治疗抵抗患者或换药患者；10 年时间范围较短，可能导致结果保守；未纳入家庭照顾者溢出效应和其他潜在社会成本；使用成人健康效用替代青少年数据，且缺乏其他边缘化群体的分类数据。
五、结论
在本次经济评估中，青少年初级保健中的普遍年度抑郁症筛查与常用支付意愿阈值相比具有成本效益。研究结果强调了改善和协调青少年心理护理服务的重要性，包括增强家庭对远程医疗行为健康服务的获取、降低治疗成本、提高治疗效率和效果等。准确模拟青少年抑郁症和护理服务获取情况需要分类数据，卫生保健系统应提高早期检测、诊断和治疗抑郁症的能力，以促进青少年的健康和福祉。
