编辑推荐：
在重症肺炎患者抗生素管理面临挑战的背景下，研究人员开展了以支气管肺泡灌洗（BAL）结果指导抗生素降阶梯治疗模式的研究。结果显示可实现快速降阶梯且未增加不良结局。这为优化抗生素管理提供了依据。
在全球范围内，肺炎是导致发病和死亡的重要原因之一。随着多重耐药（MDR）菌的增多，重症肺炎患者的抗生素管理和降阶梯治疗变得至关重要。然而，目前的抗生素降阶梯治疗面临诸多困境。美国感染病学会（IDSA）虽提倡在无耐药菌证据时进行抗生素降阶梯治疗，但临床医生对此仍存在顾虑。这主要是因为现有诊断方法存在局限性，如非侵入性呼吸道采样获取高质量样本困难，痰液样本采集率和质量欠佳，血培养诊断肺炎的阳性率较低等。而侵入性的 BAL 检查虽诊断效果较好，但开展比例参差不齐。在此背景下，为探索更有效的抗生素降阶梯治疗策略，西北大学芬堡医学院（Northwestern University Feinberg School of Medicine）的研究人员开展了相关研究。该研究成果发表在《European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases》上，为优化重症肺炎患者抗生素治疗提供了重要依据。
研究人员采用了多种关键技术方法。他们开展了一项单中心前瞻性队列研究（SCRIPT 研究，IRB STU00204868），纳入了入住西北纪念医院医疗重症监护病房（MICU）、疑似肺炎且需机械通气的患者。通过 BAL 获取样本，进行细胞计数和分类、革兰氏染色、定量培养以及多重 PCR 快速诊断检测（RDT） ，以确定病原体。同时，运用 Narrow Antibiotic Therapy（NAT）评分量化每日抗生素处方模式。
下面来看看具体的研究结果：
- 研究队列临床特征：686 名患者参与研究，其中男性 409 名，中位年龄 62 岁，206 名免疫功能低下。共发生 927 次肺炎事件，分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、混合性肺炎、微生物阴性肺炎和非肺炎对照组。534 名仅有一次疑似肺炎事件的患者纳入临床结局分析。
- BAL 样本检测结果一致性：在 635 份同时进行定量培养和多重 PCR 检测的 BAL 样本中，61.4% 的结果完全一致，24.9% 的样本培养检测到而 PCR 未检测到病原体或耐药性（其中多数因培养细菌不在 PCR 检测 panel 内），9.6% 的样本 PCR 检测到而培养未检测到，4.1% 的样本二者检测结果有差异。
- 不同病因肺炎的抗生素管理模式：BAL 采集当天，细菌性肺炎、微生物阴性肺炎和非肺炎对照组的 NAT 评分中值为 2，对应经验性治疗医院获得性肺炎（HAP）或呼吸机相关性肺炎（VAP）的覆盖范围；病毒性肺炎和混合性肺炎的 NAT 评分中值为 1，对应针对性 HAP 或 VAP 覆盖范围。除耐药细菌性肺炎外，其他类型肺炎在 BAL 采集后 1 - 2 天均呈现抗生素降阶梯趋势。病毒性肺炎在 BAL 采集后 5 天内，44% 的病例完全停用抗生素。
- 血培养对治疗的影响：在分析的 686 名患者中，血培养多数结果为阴性，对多数肺炎病例的治疗管理影响较小。
- PCR 与定量培养结果对治疗调整的影响：在易感细菌性肺炎和微生物阴性肺炎中，约 60% 和 53.8% 的病例在 BAL 采集后 4 天内的抗生素降阶梯可能基于 PCR 结果提前进行。
- 临床结局：各类肺炎的不良结局发生率相似。病毒性肺炎和混合性肺炎患者的 ICU 住院时间和插管时间明显长于微生物阴性肺炎患者。艰难梭菌感染率为 2.0%。
研究结论表明，BAL 定量培养和多重 PCR 快速诊断检测能够促使重症肺炎患者快速进行抗生素降阶梯治疗，且未发现不良结局增加。同时，研究也存在一定局限性，如研究在拥有先进检测技术的学术中心开展，缺乏对照组，涉及多重耐药菌的肺炎事件数量相对较少等。尽管如此，该研究量化并描述了不同病因肺炎的抗生素降阶梯治疗模式，为后续研究提供了参考。未来还需进一步开展前瞻性研究，对比标准化降阶梯策略与常规临床治疗的疗效，以验证更积极降阶梯治疗的可行性和安全性。
