综述：儿童麻醉诱导期减轻焦虑的非药物干预措施：一项系统评价和贝叶斯网络荟萃分析

本文通过系统评价和贝叶斯网络荟萃分析（network meta-analysis），对比评估了已知非药物干预措施对减轻儿童麻醉诱导期焦虑的效果。结果显示，被动分心干预 - 麻醉诱导时家长在场（PDI-PPIA）等多种干预有效，为临床提供了重要参考。

　　

背景

在美国，每年有超 600 万 18 岁以下患者接受全麻手术，其中 50 - 67% 的青少年会经历围手术期焦虑，且在麻醉诱导期达到高峰。儿童焦虑水平高不仅会使诱导时间延长、依从性降低，还会增加行为问题的风险 。

麻醉诱导是将患者从清醒状态转变为可手术状态的过程，通常需要几分钟。目前管理术前焦虑的方法有非药物和药物两种，其中术前使用咪达唑仑虽能缓解焦虑，但存在阿片类药物相互作用、精神运动功能受损等不良反应，还可能增加医疗成本和导致术后延迟出院 。

近年来，诸多随机对照试验（RCTs）和荟萃分析对多种非药物干预措施进行了评估，如术前参观、家长陪伴等，但由于缺乏头对头 RCTs 的证据，这些方法对儿童的相对效果尚不清楚。而网络荟萃分析可在同一框架内间接比较所有非药物干预措施，综合直接和间接证据进行定量分析，因此本文开展了此项研究。

理论框架

根据 Kahneman 的 “容量限制” 理论，注意力是有限的认知资源，多项活动会竞争该资源，且感官刺激多的活动更易吸引注意力。Wickens 的 “多源理论” 指出，多感官刺激能激活更多资源、有效转移注意力。基于此，非药物干预措施可分为互动分心干预和被动分心干预。前者让儿童直接与玩具、设备或人互动，刺激多种感官；后者让儿童专注于一两种感官刺激，无需直接互动 。

研究目的

通过网络荟萃分析，评估所有已知非药物干预措施减轻儿童麻醉诱导期焦虑的比较效果，并根据实际适用性对这些干预措施进行排序。

研究方法

1. 文献检索策略：检索 PubMed、Embase 等多个数据库截至 2024 年 8 月发表的文章，检索词综合了医学主题词（MeSH）、入口词和文本词，同时筛选相关原始研究的参考文献列表 。
2. 纳入与排除标准：纳入标准包括研究对象为 < 18 岁全麻手术儿童、采用非药物干预措施、有对照组、评估儿童麻醉诱导期焦虑水平且研究设计为 RCTs；排除重复发表、无法获取主要结局数据以及实验组同时使用两种分心干预措施的文章 。
3. 研究选择与质量评估：将检索记录导入 EndNote 20 去除重复项，由两名独立审稿人筛选文献，意见不一致时咨询第三名研究人员。使用 Cochrane 风险偏倚工具 2 评估纳入文章的风险偏倚 。
4. 数据提取：两名审稿人创建表格，独立收集纳入研究的作者、国家、干预方法等详细信息 。
5. 数据分析：使用 Stata 14.0 和 OpenBUGS 软件进行贝叶斯网络荟萃分析，采用标准化均数差（SMD）和 95% 可信区间（95% CrI）作为汇总统计量，通过不一致因子和节点分裂分析评估全局和局部不一致性，根据累积排名曲线下面积（SUCRA）评估干预措施的等级 。此外，还进行了亚组分析、漏斗图评估发表偏倚以及使用潜在缩减值（PSRF）评估模型收敛性 。

研究结果

1. 检索结果：电子检索共识别出 1239 篇潜在相关文章，其他来源补充 4 篇，去重后评估 264 篇全文，最终 34 篇文章纳入定量合成 。
2. 研究质量：多数纳入研究的偏倚风险较低或中等，主要偏倚体现在 “结局测量” 项目 。
3. 研究特征：34 项研究中，11 项在美国进行，7 项在中国进行，涉及 3040 名年龄在 1 - 12 岁的参与者。研究中使用的干预措施包括家长在麻醉诱导时在场（PPIA）、被动分心干预（PDI）、互动分心干预（IDI）等，测量儿童焦虑水平的工具主要有改良耶鲁术前焦虑量表（mYPAS）等 。
4. 网络荟萃分析结果
   • 儿童焦虑：网络地图显示，研究最多的干预措施是 IDI - PPIA 和 PPIA。分析表明，PDI - PPIA（SUCRA = 85%）、IDI - PPIA（SUCRA = 83%）、IDI（SUCRA = 49%）、PDI（SUCRA = 47%）和 PPIA（SUCRA = 32%）能显著降低儿童麻醉诱导期焦虑水平，与常规护理相比有统计学差异；与 PPIA 相比，PDI - PPIA 和 IDI - PPIA 也有显著差异 。
   • 家长焦虑：10 项研究评估了家长焦虑水平，结果显示与常规护理相比，所有干预措施在降低家长焦虑方面均无统计学差异，各干预组间也无显著差异 。
   • 儿童诱导依从性：11 项研究评估了儿童诱导依从性，结果显示 PPIA、IDI 和 IDI - PPIA 与常规护理组有显著差异，PDI 和 PDI - PPIA 无显著差异 。
   
   
5. 敏感性分析：漏斗图显示存在不对称和发表偏倚，排除样本量 < 30 的研究后进行敏感性分析，结果与整体研究一致 。
6. 亚组分析：计划按诱导方法进行亚组分析，但因静脉诱导研究数量少（仅 5 项），违反间接比较的传递性假设，故仅对吸入诱导研究进行分析。结果显示，与常规护理相比，IDI - PPIA、PDI - PPIA、IDI、PDI 和 PPIA 均有显著差异；与 PPIA 和 PDI 相比，IDI - PPIA 也有显著差异 。

讨论

本研究首次全面综合评估了儿童麻醉诱导期非药物干预措施的效果。研究发现，PDI - PPIA、IDI - PPIA、IDI、PDI 和 PPIA 均能显著降低儿童焦虑，且效果优于咪达唑仑。这些干预措施有效的机制可能是分散了儿童注意力，且家长陪伴能减轻儿童对陌生环境的恐惧 。

目前新型超短效苯二氮卓类药物瑞米唑仑在儿科麻醉中的应用存在剂量方案不明确和比较数据有限的问题，未来需前瞻性研究确认其疗效，并进行网络荟萃分析 。此外，当前非药物干预主要采用分心技术，未来研究可探索个性化、家庭整合的干预方案，以及整合潜意识技术和结构化信息传递等新策略 。

本研究也存在局限性，部分研究质量有高偏倚风险，RCTs 数量有限，使用不同焦虑评估量表可能增加异质性，静脉诱导研究数量少无法进行有意义的亚组比较 。

结论

本研究全面比较了六种非药物干预措施减轻儿童麻醉诱导期焦虑的效果，发现 PDI - PPIA、IDI - PPIA、IDI、PDI 和 PPIA 能显著降低儿童焦虑，但对家长焦虑无显著影响。PPIA、IDI 和 IDI - PPIA 还能提高儿童诱导依从性，为临床提供了有效非药物干预方法的有力证据 。