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本文聚焦加州 0 - 39 岁急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓细胞白血病（AML）患者，通过分析邻里社会和建筑环境属性，发现邻里类型与 ALL 患者死亡率相关，如混合社会经济地位郊区和西班牙裔小镇风险增加，而 AML 患者未呈现此关联，为改善治疗提供方向。
引言
急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓细胞白血病（AML）是美国儿童和青少年常见的肿瘤，也是导致 1 - 19 岁儿童和青少年死亡的主要原因之一。尽管儿童急性白血病的生存率取得了重大进展，但社会因素如种族、民族和社会经济地位（SES）等对其生存影响显著。居住在低社会经济地位社区的儿童，其白血病生存率较低，可能面临就医障碍，影响早期诊断和治疗。
研究表明，多种邻里因素与癌症生存差异相关，但邻里社会和建筑环境属性之间的相互作用尚不明确。为实现癌症治疗结果的公平性，本研究使用先前定义的邻里类型，考量 39 种邻里社会和建筑环境属性间的相互作用，探究其与 ALL 或 AML 患者总死亡风险的关联。
方法
- 研究人群和患者特征：研究数据来自加利福尼亚癌症登记处（CCR），该登记处包含国家癌症研究所监测、流行病学和最终结果计划中的三个区域登记处。研究纳入 2006 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日期间，年龄在 0 - 39 岁、被诊断为 ALL 或 AML 的患者。通过国际疾病分类肿瘤学第三版的形态学代码识别患者，并排除诊断为尸检或仅通过死亡证明诊断以及生存时间无效的患者。CCR 收集了患者的人口统计学和肿瘤特征等信息。
- 邻里变量：邻里社会和建筑环境类型通过潜在类别分析确定，基于 39 种邻里属性构建九类潜在类别模型，这些属性涵盖城乡状况、社会经济构成、人口统计学、住宅流动性、家庭构成和食品环境等领域。同时，开发了一个四类的医疗保健背景类型变量，总结医疗服务研究区域（MSSA）层面的保健背景因素。研究结局为患者的生命状态，计算从诊断到死亡的天数，以最后已知接触日期或研究随访结束日期（2018 年 12 月 31 日）较早者为截尾事件。
- 统计分析：使用 Cox 比例风险回归模型分析社会人口学和临床因素与总死亡率的关联。单变量 Cox 回归模型提供粗风险比（cHR）和相应的 95% 置信区间（CI），多变量模型则纳入潜在混杂因素，如诊断时年龄、种族和民族、诊断年份、性别、健康保险、白血病类型、化疗、放疗、二次肿瘤和护理地点等，结果以调整后的风险比（aHR）和 95% CI 呈现。通过相关性检验检查比例风险假设，所有统计分析使用 SAS 9.4 软件进行，检验为双侧，显著性水平 α = 0.05。
- 二次分析：为与先前文献比较，单独运行模型检验邻里社会经济地位（nSES）与总生存的关联。nSES 通过主成分分析定义，整合了美国社区调查（2007 - 2011）中关于教育、职业、就业、家庭收入、贫困以及租金和房屋价值的信息，并根据全州分布分为五分位数。
结果
- 患者特征：共纳入 8761 名白血病患者，其中 ALL 患者占 72%（6352 名），AML 患者占 28%（2424 名）。ALL 患者中，多数为西班牙裔（60%）、男性（58%）、年龄小于 10 岁（53%）、有公共保险（51%）且接受化疗（97%）；AML 患者中，47% 为西班牙裔，52% 为男性，20% 年龄小于 10 岁，46% 有公共保险，92% 接受化疗。未接受化疗的患者多为年龄较大（30 - 39 岁）且诊断后很快死亡的患者。
患者在不同邻里类型中的分布各异，ALL 和 AML 患者在各邻里类型中的占比不同，且在四个医疗保健背景类型中的分布大致均匀。不同邻里类型中 ALL 和 AML 患者的种族和民族构成也有所差异。
2. ALL 患者情况
- 总死亡率：ALL 患者中位随访时间为 3 年，18% 在随访期间死亡。未调整模型中，居住在市中心和郊区先锋社区的 ALL 患者死亡率高于居住在上中产阶级社区的患者；调整种族、民族、保险状态和儿科设施等因素后，混合社会经济地位郊区和西班牙裔小镇的 ALL 患者死亡率仍较高。此外，非西班牙裔黑人 / 非裔美国人、西班牙裔和亚裔美国人 / 太平洋岛民 ALL 患者死亡率高于非西班牙裔白人患者；有公共保险或无保险患者死亡率高于有私人保险患者；在非儿科癌症中心接受治疗的患者死亡率较高。
- 医疗保健背景类型：未调整分析显示，“无医疗保健短缺，保险较少” 的医疗保健背景类型与 ALL 患者总死亡率显著相关，调整邻里社会和建筑环境类型后，风险有所减弱。
- 年龄分层分析：尽管邻里类型与年龄的交互项无统计学意义，但儿童和青少年 ALL 患者与年轻成人 ALL 患者的效应存在差异。在儿科 ALL 患者中，居住在混合社会经济地位郊区、西班牙裔小镇和市中心的患者死亡率较高；而在年轻成人 ALL 患者中，邻里类型与总死亡率无关联。
- AML 患者情况
- 总死亡率：AML 患者中位随访时间为 5 年，36% 在随访期间死亡。单变量模型中，种族和民族、保险状态和儿科设施与总死亡率相关，但邻里类型与总死亡率无关；多变量模型中，非西班牙裔黑人 / 非裔美国人 AML 患者死亡率高于非西班牙裔白人患者，保险和儿科癌症中心报告设施与总死亡率无显著关联。
- 医疗保健背景类型：AML 患者的医疗保健背景与生存率无显著关联。
- 年龄分层分析：AML 患者按年龄分层后，邻里类型与总生存率无关联。
- 二次分析：居住在 nSES 较低三分位数的 ALL 患者死亡风险增加约 36%；AML 患者中，居住在 nSES 第二五分位数的患者死亡风险显著高于居住在最高五分位数的患者，虽第一和第三五分位数的点估计也提示死亡风险增加，但未达统计学意义，不过五分位数间的趋势仍显著。
讨论
本研究利用基于 39 种社会和建筑环境属性的新指标，探究邻里类型与 ALL 和 AML 患者生存的关联。结果表明，邻里类型与 ALL 患者总生存相关，混合社会经济地位郊区和西班牙裔小镇的 ALL 患者死亡风险较高；而 AML 患者未观察到这种关联。这有助于确定可能从针对性干预中获益的邻里类型，为制定改善儿童白血病患者治疗的计划提供方向。
ALL 患者中邻里类型与生存的关联，可能与 ALL 治疗的长期门诊性质有关，患者需持续口服药物，邻里环境可能影响其获取药物和按时就诊的能力。例如，邻里因素可能影响药房的可达性，特别是对于无法吞咽药片的患者，能否获取专业的液体药物配方至关重要。同时，邻里特征也可能影响患者每月门诊预约的出席情况。
西班牙裔小镇对白血病生存的显著影响引发了对民族聚居区作用的思考。研究发现，西班牙裔小镇多为西班牙裔民族聚居区，此前有研究表明，居住在拉丁裔聚居区的儿童 ALL 患者死亡风险增加，且诱导末期微小残留病阳性的几率更高。本研究的邻里类型方法能够评估社会经济地位、民族聚居区和农村性等多方面的相互作用，更清晰地展现白血病患儿和青少年的真实生活体验。
研究还发现，种族和民族以及 nSES 对 ALL 和 AML 患者生存有重要影响，黑人、西班牙裔患者生存率较差，ALL 患者中居住在最低 nSES 社区的死亡风险更高。此外，年龄对白血病生存影响显著，儿科 ALL 患者中邻里类型与总生存的关联更突出，可能是因为儿童居住环境相对稳定，而青少年和年轻成人接触环境更复杂，且可能经历居住变更，儿童时期的邻里环境对其影响可能更大。
在衡量医疗保健背景方面，虽创建了相关指标，但未发现其与白血病结局的一致关联。这可能是该指标未能有效反映医疗保健在白血病生存中的作用，或需要进一步完善以更好地捕捉地区医疗服务的可及性。与衡量医疗保健可及性的五维框架相比，该指标仅涵盖了可负担性和可用性两个维度，且可能更适用于成年人，对于儿科患者，其适用性可能有限。
本研究的优势在于基于种族、民族和社会经济多样化的加州急性白血病患者群体，纳入了全面的邻里属性来刻画邻里类型。但也存在局限性，如仅获取患者诊断时的地址，无法捕捉随访期间邻里暴露的变化；部分患者地理编码质量较低；癌症登记数据缺乏详细治疗和临床数据，以及除健康保险外的个人 / 家庭社会经济地位数据。
综上所述，本研究为白血病生存差异的研究提供了新视角，有助于聚焦特定邻里类型或居住在这些邻里的人群进行干预。针对性干预措施可包括为低社会经济地位社区患者提供心理社会支持，减轻压力、提高治疗依从性、预防诊断延迟，以实现高质量儿科白血病护理的公平可及。不过，改善生存差异的干预措施设计仍需进一步研究，以明确西班牙裔小镇和混合社会经济地位郊区与 ALL 死亡率增加的具体关联途径。临床医生应更多关注 ALL 患者的邻里环境，以优化治疗方案。同时，社区参与和资源投入也是干预措施发展的关键。
