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本文聚焦儿科肿瘤领域，以人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种干预（HPV PROTECT）为例，介绍运用 ADAPT 框架，将初级保健干预适配到儿科肿瘤环境的过程，为提高儿童癌症幸存者 HPV 疫苗接种率提供指导，对改善这一群体健康意义重大。
引言
儿童癌症幸存者因潜在疾病和治疗，面临不良健康后果风险，如后续患癌风险增加。为降低风险，儿科肿瘤医生会提供预防保健服务，但干预效果存在差异，原因包括干预措施未针对幸存者优化，以及在儿科肿瘤环境中实施方法未经测试。本文以人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种干预为例，介绍一种基于框架的方法，将在初级保健环境中有效的干预措施适配到儿科肿瘤幸存者护理环境。
HPV 疫苗可预防宫颈癌、口咽癌、肛门癌等 HPV 相关癌症，被多个权威机构推荐用于 9 岁及以上儿童，一般人群中按 2 - 3 剂次、6 - 12 个月接种。儿童癌症幸存者患后续 HPV 相关癌症风险比同龄人高 1.4 - 2.5 倍，但 13 - 17 岁幸存者的 HPV 疫苗接种起始率（22.0%）显著低于同龄人（42.5%）。研究团队开发了 HPV PROTECT 干预项目，旨在提高年轻癌症幸存者 HPV 疫苗接种率，该项目采用 ADAPT 框架，是一项混合型 1 期阶梯楔形试验，研究干预的临床有效性和实施情况。
应用框架及干预措施
ADAPT 框架是基于证据和共识的实施科学指南，用于将干预措施适配并转移到新环境，其包含总体原则和具体步骤，各步骤结果影响实施决策。
HPV PROTECT 是针对 9 - 17 岁儿童癌症幸存者的以医疗服务提供者为中心的干预项目，采用阶梯楔形集群随机混合型 1 期有效性 / 实施试验设计评估效果。项目包含三个干预组件：一是对参与的医疗服务提供者进行沟通培训，提高 HPV 疫苗接种推荐频率、力度和质量，处理家长对疫苗的犹豫态度；二是提供评估和同伴反馈 / 指导，包括评估诊所疫苗接种率、进展情况，由干预倡导者（ICs）进行指导；三是使用医疗服务提供者工具包，包含定制工具，如疫苗行动计划、事实表、推荐提示卡等。项目主要有效性指标是幸存者 HPV 疫苗接种起始率，探索性指标是疫苗系列完成率，实施指标包括医疗服务提供者对干预可行性、可接受性和适宜性的感知，以及干预前后相关知识和实践的变化。
HPV PROTECT 的开发遵循 ADAPT 原则和步骤，具体如下：
- 跨领域 ADAPT 原则
- 组建多元化利益相关者团队：团队成员包括 HPV 疫苗接种和癌症幸存者领域的研究人员、管理人员和临床医生，还有来自国家癌症研究所（NCI）的项目科学家。
- 确定决策和成员参与原则：作为 NCI 资助项目，团队成员角色和职责在申请时明确，综合多方面因素邀请利益相关者。
- 考虑与原干预开发者合作的利弊：研究团队联系原干预开发者，其加入团队，助力干预材料适配和实施计划制定。
- 动态调整适配团队成员：根据实际情况，如人员变动，灵活调整团队，确保研究顺利进行。
- ADAPT 步骤 1：评估干预合理性和适配性（干预前）
- 明确目标人群问题：研究发现儿童癌症幸存者患 HPV 相关后续恶性肿瘤风险高、HPV 疫苗接种率低，且医疗服务提供者的推荐是影响接种的关键因素，同时疫苗在该人群中具有免疫原性、安全性和耐受性，幸存者更倾向于接受肿瘤团队的癌症预防建议。
- 确定候选干预措施：未找到针对儿童癌症幸存者或儿科肿瘤环境的 HPV 疫苗干预措施，转而研究儿科初级保健环境中有效的干预措施，如提供者沟通培训、质量改进（QI）指导、综合方法等，这些措施在其他研究中证明有效，且有潜力在儿科肿瘤环境实施。
- 获取干预及评估环境信息：与原干预开发者交流，查阅文献和协议，相关干预资源可在HPVIQ.org网站获取。
- 评估有效性声明的可靠性：原干预研究结果经多次验证，且对儿童癌症幸存者疫苗接种率提升有一定参考价值。
- 对比原环境和新环境异同：儿科初级保健和肿瘤环境中，医疗服务提供者都常讨论疫苗问题，且保险覆盖和部分疫苗接种方式相似，但儿科肿瘤诊所 HPV 疫苗供应情况存在差异。
- ADAPT 步骤 2：规划并进行适配
- 识别并应对制约和促进因素：在六个儿科肿瘤站点实施项目，招募当地 ICs，他们能识别本地障碍和促进因素，灵活调整实施方式，记录适配情况。
- 适配干预材料：将肿瘤或幸存者特定内容融入初级保健干预，如调整疫苗接种计划、增加肿瘤诊所信息等，从多方面对干预组件进行调整（详见表格）。
- 考虑潜在意外后果：项目开展恰逢 COVID - 19 大流行，出现如医疗服务提供者将 HPV 疫苗沟通培训用于 COVID - 19 疫苗推荐等意外情况，需持续评估干预影响。
- 评估适配干预的成本和资源需求：NCI 资助项目提前制定预算，目前收集数据为未来扩大规模做准备，无外部资助项目需提前规划资源。
- 招募干预实施人员和团队：选择疫苗登记系统完善、HPV 疫苗接种率低的州的站点，招募临床领导担任 ICs。
- ADAPT 步骤 3：规划并进行试点和评估
- 确定评估范围和类型：采用混合型 1 期有效性 / 实施研究设计，有效性部分为 4 年的集群随机阶梯楔形试验，评估疫苗接种起始率和系列完成率；实施部分通过调查和访谈评估医疗服务提供者对干预的看法、干预保真度和知识变化。
- 考虑新信息对各方的价值：临床医生和政策制定者希望了解如何在儿科肿瘤环境实施 HPV 疫苗接种推荐，HPV PROTECT 有望提供低负担解决方案。
- 评估评估可用资源：为不影响临床操作，使用非临床人员收集有效性数据，通过调查和访谈收集实施数据。
- 评估可行性并根据反馈进一步适配：实施前充分考虑干预可行性和适配性，与各方合作，实施过程中根据临床反馈进行调整，如优化工具获取方式、调整反馈机制等。
- 记录和分类适应性调整：团队会议倾听 ICs 意见，从定性访谈中学习，记录和应用干预变化，积累应对问题的策略。
- 进行有效性、成本效益或过程评估（如适用）：在资助支持下，对 HPV PROTECT 进行严格的有效性评估，制定并执行分析计划。
- ADAPT 步骤 4：大规模实施并维持适配后的干预
- 建立可持续合作关系、能力和维持计划：站点达到疫苗接种目标后，ICs 和研究站点需制定维持策略，评估维持阶段疫苗接种率变化及影响因素。
- 建立数据监测系统：在不同阶段，临床研究人员协作建立数据收集和监测系统，未来可探索更实用的方法。
- 报告适配后的干预：通过多种方式传播研究成果，如发表文献、参加会议等，该项目已发表协议手稿。
儿科肿瘤环境中干预的其他考虑和建议
- 加深对实施科学假设的理解：多数培训项目对实施科学了解不足，但实施科学原则对干预适配和实施至关重要，可产生实用成果。
- 认识到临床医生对 HPV 疫苗接种支持的差异：尽管 HPV 疫苗接种有充分证据支持，但社会、政治、宗教和文化因素会影响儿科肿瘤医生决策，实施新干预时需考虑这些因素。
- 应对儿科肿瘤环境中实施新干预的挑战：开发 HPV PROTECT 时发现，HPV 疫苗在儿科肿瘤临床环境中的供应存在差异，以流感疫苗为模型的计划受阻。
- 激励临床医生参与 QI 活动：HPV PROTECT 项目注册后，参与的医疗服务提供者可获得美国儿科学会认证的质量改进（QI）学分，激励他们参与项目。
结论
在儿科肿瘤环境中适配和实施临床干预具有挑战性，若实施不当，对脆弱的患者群体影响重大。缺乏经验的团队成员可能导致问题。合理运用实施科学框架，如 ADAPT 框架，可提高干预在新环境中成功适配和实施的可能性。HPV PROTECT 项目详细展示了干预开发和实施过程，为未来儿科肿瘤领域的干预研究提供参考。
