将疟疾诊断和治疗推向社区：马达加斯加农村地区全年龄段疟疾社区病例管理的经济学评估

为解决疟疾在撒哈拉以南非洲地区的高负担问题，研究人员通过集群随机试验评估了将疟疾社区病例管理(mCCM)扩展到全年龄段的经济学效益。结果显示，该干预措施每年可避免99.6例死亡和3721.7个伤残调整生命年(DALYs)，从卫生系统和社会角度均具有成本节约优势(ICER为-$243.29/DALY)，为资源有限地区优化疟疾防控策略提供了重要证据。

　　

疟疾仍是困扰撒哈拉以南非洲地区的重大公共卫生挑战，尽管防控工作持续推进，但疾病负担下降趋势已进入平台期。在医疗资源匮乏的农村地区，传统的医疗机构就诊模式难以满足需求，特别是针对5岁以上人群的疟疾诊疗服务存在明显缺口。现有针对5岁以下儿童(CU5)的社区综合病例管理(iCCM)策略虽取得成效，却将大部分人群排除在外。这种年龄限制是否合理？将疟疾社区病例管理(mCCM)扩展到全年龄段能否在保证效果的同时具备经济可行性？这些问题亟待解答。

美国疾控中心全球健康中心的Walter Ochieng等研究者联合马达加斯加巴斯德研究所等机构，在《Malaria Journal》发表了一项开创性研究。他们以马达加斯加Farafangana地区为现场，通过集群随机对照试验评估了全年龄段mCCM干预的经济学效益。这项研究不仅填补了mCCM经济学评估的空白，更对优化有限卫生资源配置具有重要指导意义。

研究团队采用多学科方法开展评估：基于30个卫生中心和502名社区健康工作者(CHW)的集群随机试验数据建立决策树模型；收集项目启动和运行成本数据；采用伤残调整生命年(DALYs)作为健康产出指标；从卫生系统和社会角度进行成本效益分析；通过敏感性分析评估参数不确定性；创新性地引入成本效益风险规避曲线(CERAC)和完美信息期望值(EVPI)分析。

研究结果显示，在不考虑CHW薪酬的情况下，项目年运行成本为79.4万美元，其中91%用于快速诊断试验(RDT)和抗疟药物。从卫生系统角度看，干预措施具有绝对优势(ICER为-21.86/DALY)，意味着既能节约成本又能改善健康结局。纳入生产力收益和死亡避免效益后，社会视角下的ICER进一步降至?243.29/DALY。项目每年可避免1699.2例重症疟疾和99.6例死亡，产生117万美元的净经济效益。敏感性分析证实结果稳健，风险分析显示干预措施在成本效益阈值(CET)高于185美元/DALY时几乎无风险。

在卫生人力方面，研究发现CHW每月薪酬在50-140美元范围内仍能保持成本效益。但分析也指出，按此标准支付全国3.5万名CHW将增加卫生预算13.8%，凸显出融资挑战。研究创新性地量化了时间成本差异：CHW因非批量检测平均每位患者多花费时间，而患者和照护者获得的时间收益(50.8万美元)超过了直接医疗成本节约。

这项研究突破了传统疟疾防控的年龄限制思维，首次系统论证了全年龄段mCCM的经济学优势。其价值不仅体现在直接的医疗成本节约，更反映在通过早期治疗避免的生产力损失和死亡负担。研究采用的卫生机会成本法(CET为133美元/DALY)和风险量化方法为类似评估提供了范式。尽管存在依赖WHO-CHOICE成本估算等局限，但研究结果为马达加斯加等资源有限国家优化疟疾防控策略提供了关键证据，对实现全民健康覆盖具有重要启示。

研究同时揭示了卫生人力可持续性的深层矛盾：虽然经济分析支持CHW薪酬支付，但实际财政承受力可能成为瓶颈。这一发现呼吁国际社会关注社区卫生工作者激励机制，探索创新融资方案。未来研究可进一步评估mCCM扩展对其他服务的影响，以及不同薪酬方案对CHW绩效的作用，为政策制定提供更全面的依据。