造血干细胞移植后进展性多灶性白质脑病：免疫系统作用的关键剖析

为解决造血干细胞移植（HSCT）后进展性多灶性白质脑病（PML）罕见且缺乏有效疗法的问题，研究人员对比分析 2 例自体和异体 HSCT 后 PML 病例。结果显示免疫系统状态影响 PML 结局，该研究为 PML 治疗提供思路。

　　

在医学的神秘世界里，有一种罕见且棘手的病症 —— 进展性多灶性白质脑病（Progressive Multifocal Leukoencephalopathy，PML），它是由 JC 人类多瘤病毒（JCV）引发的中枢神经系统（CNS）脱髓鞘疾病。免疫抑制是病毒重新激活和感染发作的主要诱因，曾经在 HIV 疫情爆发初期，PML 的发病率达到高峰，随着高效抗逆转录病毒疗法的出现，其发病率显著下降。但如今，随着单克隆抗体和细胞疗法的广泛应用，PML 的发病场景发生了变化，在血液科、神经科和风湿科患者中更为常见。对于造血干细胞移植（HSCT）后的患者而言，若出现逐渐恶化的神经系统症状，就必须警惕 PML 的可能。然而，PML 在自体或异体 HSCT 后极为罕见，而且目前还没有一种普遍有效的治疗方法，这无疑给临床医生带来了巨大挑战。在这样的背景下，来自意大利的研究人员开展了一项极具意义的研究，他们深入剖析了两例自体和异体 HSCT 后出现 PML 的病例，试图揭开 PML 发病及治疗的神秘面纱。该研究成果发表在《Annals of Hematology》杂志上，为这一领域的研究提供了重要参考。

研究人员开展此项研究时，主要运用了以下关键技术方法：首先是影像学检查，通过脑部磁共振成像（MRI）来观察患者脑部病变情况；其次是脑脊液（CSF）分析，检测其中的蛋白质含量、是否存在淋巴瘤细胞以及多种病毒的核酸；最后，当其他检测无法明确诊断时，进行立体定向脑活检，对脑组织进行组织学检查和免疫组化分析，以确定病因。

下面来看具体的研究结果：

• 病例 1：一位 56 岁患有弥漫大 B 细胞淋巴瘤的男性患者，经历了多轮化疗后接受自体 HSCT。移植 5 个月后，他出现了发声困难、构音障碍和右上肢无力等神经系统症状。脑部 MRI 显示左额顶叶、左小脑和左丘脑区域有异常信号改变。经过一系列检查，排除了系统性淋巴瘤复发和其他常见感染。在对脑组织进行活检后，最初诊断为血管炎反应，但进一步检查发现了病毒感染的迹象，最终确诊为 PML 合并免疫重建炎症综合征（IRIS）。给予甲基强的松龙治疗后，患者脑部病变明显改善，在 3 个月的 MRI 监测中病变逐渐消失。这表明患者免疫系统的恢复与 PML 症状的缓解相关，T_CD4⁺淋巴细胞计数恢复正常（690/mm³），T_CD8⁺淋巴细胞计数显著增加（4200/mm³），引发了对脑部感染的炎症反应，从而清除了病毒，而类固醇治疗在其中起到了关键的调节作用。
• 病例 2：一名 56 岁的急性髓系白血病（AML）女性患者接受了来自 HLA 匹配同胞的异体 HSCT。移植 9 个月后，患者出现皮肤慢性移植物抗宿主病（GVHD）并接受类固醇治疗，随后出现神经系统症状且逐渐加重。脑部 MRI 显示多个区域有异常信号，高度怀疑为 PML 感染。脑脊液分析证实 JCV - DNA 阳性，但给予米氮平和西多福韦治疗后，患者神经系统症状并未改善。研究人员尝试收集供体淋巴细胞进行体外扩增，以获取抗 JCV 淋巴细胞来对抗感染，但最终患者病情恶化并死亡。这是因为异体 HSCT 后患者免疫抑制程度更深，之前的预处理方案、类固醇治疗以及不平衡的 T 细胞计数（CD4⁺ 97/mm³，CD8⁺ 730/mm³）导致 PML 感染迅速进展。

综合上述两个病例的研究，研究人员得出结论：PML 在自体或异体 HSCT 后是一种罕见且致命的并发症。当患者出现提示性神经系统症状时，即使脑脊液中 JCV - DNA 检测为阴性，也应高度怀疑 PML，必要时进行脑活检。目前 PML 的治疗策略主要聚焦于增强 JCV 特异性 T 细胞反应，同时预防 IRIS。然而，尽管过去几十年研究人员不断探索各种抗病毒药物，但治疗效果总体不尽人意。近年来，旨在恢复 JCV 特异性免疫或控制 IRIS 的疗法虽有一定进展，但疗效仍不确定。这项研究的重要意义在于，通过对两个病例的对比分析，明确了免疫系统状态在 PML 发病及病情发展中的关键作用，为后续研究和临床治疗提供了重要的方向。它让人们认识到，在治疗 PML 时，必须在恢复免疫功能以清除病毒和避免过度免疫反应导致的脑部损伤之间找到平衡。未来，还需要进一步的研究来探索治疗 PML 的最佳方法，尤其是针对血液科患者，这对于改善患者预后、提高患者生活质量具有重要的临床价值。