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本文聚焦密闭空间气道管理（CSAM），全面阐述其在受限环境下的挑战、适用的辅助设备与技术，如声门上气道（SGA）、气管插管（TI）等。强调需结合专业医疗知识、灵活技术与后勤规划，提升管理效果，对相关领域有重要参考价值。
引言
气道管理在急诊医学、麻醉学和重症监护中至关重要。在手术室等环境中，气道操作成功率高且并发症少。但在院外急救时，由于环境多变、患者病情危急等因素，气道管理的并发症发生率显著上升。而密闭空间气道管理（CSAM）更是面临特殊挑战，它指在物理空间受限的情况下进行气道管理，这种情况可能出现在车祸被困、建筑物倒塌等不可预测的场景，以及直升机等相对可控的环境中。本文由国际多领域专家合作撰写，旨在综合现有文献和专家意见，探讨 CSAM 相关问题。
方法
作者于 2024 年 4 月在 PubMed、Cochrane Library、CINAHL 和 Embase 等数据库进行非系统检索，涵盖所有研究设计和患者群体，不限语言、出版日期和地理来源。两位作者独立审查检索结果，确定纳入综述的相关文献，如有分歧则通过讨论解决。同时，作者还制定了摘要表，系统记录研究的关键细节，并交叉参考文献列表，确保全面收集相关信息。
讨论
- 密闭空间的定义及分类：密闭空间是指患者 access 受限的封闭或部分封闭环境，会给医疗干预尤其是气道管理带来困难。在不受控环境中，如车祸后严重变形的车辆内、倒塌建筑物救援现场等，患者被困情况常见，且救援人员和患者都面临风险，此类场景的发生率可能被低估。而在直升机、飞机机舱或救护车等受控环境，以及医院紧凑的手术室中，虽也存在空间受限问题，但通过规划和训练，能更有序地进行气道管理。
- 密闭空间气道管理的辅助设备和装置
- 防尘口罩：在可能有灰尘的环境中，患者早期使用防尘口罩有助于预防气道和呼吸问题，相关专业组织对此有推荐。
- 袋 - 阀 - 面罩（BVM）：BVM 是基本技能，但在复苏场景尤其是 CSAM 中，因患者体位不佳，有效通气较难实现。不同模拟研究中，BVM 的成功率差异较大，且都存在胃胀气等问题。
- 手动直线稳定（MILS）：MILS 在 CSAM 中广泛应用，用于平衡脊柱保护和气道管理。根据救援人员位置、空间情况和人员配备，MILS 有多种方式，如救援人员支撑的 MILS、角度 MILS、反向 MILS 和被动 MILS 等。
- 声门上气道（SGA）：SGA 在急诊气道管理中作用重要，在 CSAM 中，因其插入简便、成功率高而具有优势。多种 SGA 在研究中显示出与直接喉镜和视频喉镜气管插管（TI）相当或更高的插入成功率，且达到有效通气的时间更短。不过，SGA 和 TI 的效果都依赖医护人员的训练和经验，经验不足者使用 SGA 可能更合适，而经验丰富的临床医生可能更倾向 TI。
- 气管插管（TI）：TI 在密闭空间中面临诸多挑战，如技术复杂、需要额外设备、并发症风险高、成功率降低等。视频喉镜（VL）理论上有优势，但在实际研究中，其成功插管时间和总体成功率并不比直接喉镜（DL）更高。不同 VL 设备在密闭空间中的成功率无明显差异，但某些带通道的设备在特定情况下可能更具优势。此外，还有一些辅助工具如气管导管引导器和管芯，以及特殊的插管技术如经 LMA Fasttrach?/Intubating LMA（ILMA）盲探插管、使用带摄像头的气管导管等，但效果因研究而异。
- 紧急颈部前方通路（eFONA）：在密闭空间中，eFONA 可能是有利的选择。与 TI 和 SGA 相比，环甲膜切开术成功率较高，但手术成功率受操作人员训练和经验水平影响。对于颌面严重创伤或烧伤等急需气道管理的被困患者，eFONA 可能是一线选择。
- 救援人员和患者的体位
- 救援人员体位：在对仰卧位患者进行 TI 时，救援人员有多种体位选择。坐姿视野好、舒适，但可能不利于气道 access；跪姿可稳定支撑和良好视野，但长时间操作可能不适且对解剖困难气道的处理能力有限；跨骑位能有效用力和操作器械，但对救援人员来说较尴尬和不适，且不适用于体型较大患者或进行胸外按压时；俯卧位可能改善气道 alignment 和视野，但对较矮救援人员操作困难，且需要额外空间；左右侧卧位各有优势，如左侧卧位可利用左臂作为杠杆，降低喉镜操作难度。
- 患者体位：气管插管可在侧卧位进行，有助于持续气道清理，降低无反应患者的误吸风险。虽然侧卧位喉镜视野可能不佳，但研究发现与仰卧位的插管时间相似。对于严重面部损伤出血的患者，侧卧位可能特别有用，俯卧位在特定场景下也可作为选择。
- 机舱内 / 飞行中插管：机舱内插管和飞行中插管的主要区别在于环境、挑战和情况不同。机舱内插管准备更充分，而飞行中插管受湍流、噪音、振动、光线和空间限制等因素影响，更具挑战性和不可预测性。现有关于机舱内或飞行中 TI 的文献有限且难以比较，部分研究显示机舱内插管成功率与其他场景相当，协议化的设置有助于提高机舱内插管的成功率。
结论
院前急救人员常遇到密闭空间中的患者，机构和个人层面的规划与训练对减少并发症至关重要。在密闭空间管理患者时，需将医疗护理与后勤规划相结合，优先考虑患者解救。气道管理应优先维持气道通畅和氧合，而非追求解救后的确定性气道管理。在选择气道管理方法时，BVM 应作为临时过渡，SGA 可作为一线选择，TI 应尽量在患者解救后进行，非典型体位的 TI 风险高，应作为最后手段。
