综述：妇科恶性肿瘤女性癌症相关疲劳的患病率及危险因素：一项荟萃分析和系统评价

这篇综述通过对多项研究的荟萃分析，揭示了妇科恶性肿瘤女性中癌症相关疲劳（CRF）的高患病率（综合患病率达 89%），并明确年龄、心理因素、疾病分期是风险因素，社会支持是保护因素，为临床干预提供了重要依据。

　　

一、引言

恶性妇科肿瘤（如宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌）严重威胁女性健康。2020 年国际癌症研究机构数据显示，全球每年约 133 万新发病例，占女性癌症的 14.4% ，约 54 万女性因此死亡，占女性癌症死亡的 12.4% 。铂类化疗虽有进展，但会带来恶心、呕吐、骨髓毒性等副作用，癌症相关疲劳（Cancer-related fatigue，CRF）是常见症状之一。

CRF 被美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）定义为一种主观上与癌症或癌症治疗相关的、持续的、令人痛苦的身体、情感和（或）认知上的疲倦或疲惫感，与近期活动不成比例，会干扰日常功能 。约 25 - 99% 的妇科恶性肿瘤患者受其困扰，严重时会导致治疗中断，影响社会功能、自我管理和生活质量，且对患者的影响比疼痛、心理抑郁等症状更持久、更严重 。

不同研究中，妇科恶性肿瘤患者 CRF 的患病率差异较大，这可能与癌症类型、分期、评估量表及治疗方案不同有关。此前针对癌症患者 CRF 患病率和风险因素的研究，不一定适用于妇科癌症患者。因此，有必要系统回顾妇科恶性肿瘤患者 CRF 的风险因素，并对患病率进行荟萃分析，为制定护理干预措施提供依据。

二、材料和方法

1. 遵循指南与注册：本系统综述依据流行病学观察性研究的荟萃分析（Meta-Analysis of Observational Studies in Epidemiology，MOOSE）指南进行，并在 PROSPERO 成功注册（编号 CRD42023489433）。
2. 检索策略：两名 reviewers（Zhao 和 Zhan）从数据库建立至 2023 年 9 月 7 日，系统检索 Web of Science、Cochrane Library、PubMed、Embase、CNKI、VIP、万方和中国生物医学文献数据库（CBM）。检索采用主题词和自由文本词结合的方式，还手动检索了相关论文参考文献，以确保全面检索。检索词包括 “女性生殖器肿瘤”“输卵管肿瘤”“卵巢肿瘤”“子宫肿瘤”“子宫内膜肿瘤”“宫颈癌”“阴道肿瘤”“外阴肿瘤”“疲劳”“癌症相关疲劳” 等。由于本研究基于已发表文献，无需伦理委员会批准，详细检索策略见补充材料 2。
3. 纳入与排除标准：纳入标准为：研究对象为妇科恶性肿瘤患者（包括输卵管、卵巢、子宫、子宫内膜、宫颈、阴道、外阴肿瘤）；使用量表评估 CRF；报告 CRF 的患病率和风险因素；研究类型为病例对照研究、队列研究和横断面研究 。排除标准为：研究数据不完整或仅有摘要；非中英文出版物；质量评价结果低 。
4. 研究选择与数据提取：去除重复研究后，两名 reviewers（Zhao 和 Zhan）通过筛选标题和摘要独立评估研究。若至少一名研究者认为摘要符合纳入标准，则检索全文，依据纳入和排除标准阅读摘要和全文进行评估。如有分歧，由第三名 reviewer（Shen）解决。提取内容包括第一作者、发表年份、研究国家、研究类型、样本量、诊断标准、CRF 患病率、风险因素的优势比（odds ratio，OR）及其 95% 置信区间（95% confidence interval，95% CI） 。
5. 质量评估：两名评估者（Zhao 和 Zhan）独立评估纳入研究的质量。病例对照研究和队列研究使用纽卡斯尔 - 渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）评估，该量表含 9 个项目，评估主要集中在选择、可比性和结果方面，总分 0 - 9 分，0 - 3 分为低质量，4 - 6 分为中等质量，7 - 9 分为高质量 。横断面研究使用美国卫生研究与质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推荐的 11 项测量工具评估，总分 0 - 11 分，0 - 3 分为低质量，4 - 7 分为中等质量，8 - 11 分为高质量 。分歧由第三名研究者（Shen）解决。
6. 数据分析：使用 Stata 17.0 软件进行荟萃分析。统计异质性用I2和 p 值表示。当p≥0.1且I2<50%时，认为研究具有同质性，采用固定效应模型（Fixed effect model，FEM）合并效应量；否则采用随机效应模型（Random-effects model，REM） 。通过国家、癌症类型和国家发展水平等变量进行亚组分析，探索高异质性的潜在来源。通过排除个别研究进行敏感性分析，观察剩余研究的合并效应量与所有研究总效应量的差异，p<0.05为有统计学意义。

三、结果

1. 检索结果：最初检索到 2081 篇文章，去除 876 篇重复文献后，剩余 1205 篇经 EndNote X9 筛选。依据纳入和排除标准，阅读标题和摘要后排除 1144 篇，阅读全文重新筛选后排除 28 篇，最终纳入 33 篇文章，其中英文 15 篇，中文 18 篇 。文献筛选流程见图 1（此处略去图 1 相关描述）。
2. 纳入研究的特征：共纳入 33 项研究，包括 7 项病例对照研究、20 项横断面研究和 6 项队列研究，涉及 5949 名参与者，研究发表于 2003 - 2023 年。这些研究来自四大洲十个国家，其中 18 项来自发展中国家，15 项来自发达国家，亚洲有 22 项，欧洲 7 项，北美洲 3 项，大洋洲 1 项 。质量评价结果显示，10 篇为 “高质量”，23 篇为 “中等质量”，1 篇 “低质量” 被删除。33 项研究的特征总结见表 1（此处略去表 1 详细内容）。
3. 妇科恶性肿瘤患者 CRF 的患病率：妇科恶性肿瘤患者 CRF 的患病率在 36.7% - 100% 之间，慢性 CRF 的发病率在 22 - 32.7% 之间 。28 篇文章报告了 CRF 情况，异质性分析（I2=98.73%，p=0.000）后采用随机效应模型进行荟萃分析，结果显示妇科恶性肿瘤患者 CRF 的合并患病率为 89%（95% CI：80 - 95%） 。5 项研究报告了慢性 CRF，异质性分析（I2=29.7%，p=0.223）后采用固定效应模型进行荟萃分析，结果显示慢性 CRF 的合并患病率为 25%（95% CI：22 - 28%） 。
4. 亚组分析：卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌和妇科恶性肿瘤（包括但不限于宫颈、卵巢、阴道等混合类型妇科癌症）患者 CRF 的合并患病率分别为 77%、94%、90% 和 93% 。CRF 的发病率因评估量表不同而有显著差异。使用超过 2 次的量表中，修订的 Piper 疲劳量表（PFS-R）测量的 CRF 发病率最高，为 99%，慢性疾病治疗功能评估 - 疲劳量表（Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue，FACIT-F）测量的最低，为 49.0% 。不同国家的 CRF 估计发病率也不同，发展中国家（95%）远高于发达国家（71%） 。发表文章超过两篇的国家中，中国报道的发病率最高（95%），其次是韩国（68%）和加拿大（60%） 。
5. 妇科恶性肿瘤患者 CRF 的风险因素：本荟萃分析考察了年龄、心理因素、疾病分期、社会支持和病程 5 个潜在风险因素。其中，年龄、心理因素和疾病分期是 CRF 的风险因素，社会支持是保护因素，病程无统计学意义 。
6. 发表偏倚：Galbraith 图显示所有研究均在 95% 置信区间内，Egger 检验（P=0.972）证实无发表偏倚 。

四、讨论

1. 癌症相关疲劳的患病率：本荟萃分析纳入 33 项研究、5949 例妇科恶性肿瘤患者，CRF 和慢性 CRF 的合并患病率分别为 89% 和 25% 。不同癌症类型亚组分析结果显示，除妇科恶性肿瘤组外，宫颈癌患者 CRF 发病率最高（94.0%），其次是子宫内膜癌（90.0%），卵巢癌最低（77.0%） 。这可能与不同癌症的治疗方式有关。宫颈癌治疗常采用手术、放疗和化疗相结合，多种治疗方式的副作用会加重疲劳；子宫内膜癌患者多为绝经后女性，治疗耐受性差、术后恢复慢，且激素水平波动会加剧疲劳；卵巢癌确诊时多为晚期，手术和化疗后的激素变化会引发多种更年期症状，导致疲劳 。

纳入研究使用了 10 种不同量表，其敏感性和特异性不同，可能导致 CRF 发病率报告存在差异 。亚组分析显示不同量表测量的 CRF 发病率差异显著，PFS-R 量表测量的发病率最高，FACIT-F 量表最低 。部分研究因量表评分标准不同，可能使 CRF 测量值高于实际水平。未来研究应考虑开发标准化量表，以减少测量差异，提高临床评估准确性 。

国家发展水平亚组分析显示，发达国家 CRF 发病率（71.0%）显著低于发展中国家（95%） 。中国作为发展中国家，患者 CRF 发病率最高 。发达国家经济和医疗水平高，癌症诊断和治疗先进，医疗人员和患者对 CRF 的认知度高，有利于早期诊断和治疗，促进随访护理 。发展中国家需提升医疗技术、完善政策、提高公众健康意识，以更好应对 CRF 。
2. 癌症相关疲劳的风险因素

• 疾病分期：疾病分期与 CRF 增加相关。晚期患者化疗方案更复杂，多药联合增加了化疗副作用风险，从而加重 CRF 。
• 心理因素：心理因素显著增加 CRF 风险。妇科恶性肿瘤患者因疾病病理变化、对癌症的恐惧、手术导致的激素和性健康改变等，易产生焦虑、痛苦等心理反应。长期不良心理状态会影响神经、内分泌等调节系统，导致患者疲劳和免疫力下降 。
• 年龄：年龄是妇科恶性肿瘤患者 CRF 的风险因素。老年患者身体功能下降、调节能力减弱、体力活动减少，且化疗药物会干扰线粒体功能，影响能量代谢，还会影响免疫系统，导致神经内分泌失调，使多个器官系统生理功能下降，加重疲劳 。医护人员应关注老年患者需求，提供个性化舒适护理 。
• 社会支持：社会支持是 CRF 的保护因素。高收入者可能因社会职责和工作负荷影响社会支持水平，化疗住院会限制患者日常活动，影响其履行社会义务，增加 CRF 。
• 病程：本研究未发现病程是 CRF 的显著风险因素，与部分研究结果不同，可能是纳入研究数量有限，需进一步研究明确二者关系 。

1. 研究局限性：本研究存在一些局限性。仅纳入中英文文献可能引入发表偏倚；纳入研究数据不足，无法对 CRF 严重程度进行亚组分析，不能确定不同程度 CRF 的患病率；多数研究将疲劳作为通用指标评估，无法深入分析疲劳的具体维度；依赖患者自我报告结果可能引入报告偏倚，在特定地理或文化背景下更明显 。

五、结论

本研究表明妇科恶性肿瘤女性中 CRF 患病率高，总体患病率达 89% 。年龄、心理因素和疾病分期是 CRF 的风险因素，社会支持是保护因素 。了解这些风险因素为医护人员提供了理论框架，CRF 筛查和管理策略应重点关注这些因素，以实现早期识别和干预 。但目前 CRF 测量方法因评估工具不同存在差异，限制了研究结果的比较 。未来研究应开发标准化评估工具，探索该人群 CRF 的长期变化轨迹，并制定有效干预措施，缓解 CRF 症状，提高患者生活质量 。